Саркоїдоз, частина ii клініка, діагностика, лікування
клініка
Частота виявлення саркоїдозу різко зросла після запровадження профілактичної флюорографії, яка виявила безсимптомний перебіг даного захворювання приблизно у 40% хворих. Ще у 40% спостерігається поступове, малопомітне розвиток хвороби, що виявляється неспецифічними симптомами. Спостерігаються слабкість, підвищена стомлюваність, пітливість, малопродуктивний сухий кашель. У міру прогресування хвороби може виникнути задишка при помірному фізичному навантаженні, виражена задишка відзначається тільки в деяких випадках ( «стільникове легке»). Зрідка відзначається почуття дискомфорту за грудиною. У 10-20% випадків відзначається гострий початок хвороби, характерізуещееся підвищенням температури тіла (до субфебрильних цифр у 25% хворих), вираженою слабкістю, артралгіями, кашлем.
Залежно від особливостей перебігу традиційно розрізняють гостру (10-20%) і первинно-хронічну (80-90%) форми хвороби. Для гострої форми класично описуються два епоніміческім синдрому: синдром Лефгрена (двостороння лімфаденопатія середостіння, вузлувата еритема, підвищення температури тіла, артралгії, підвищення ШОЕ), що виникає переважно у жінок до 30 років. Синдром Хеерфордта-Вальденстрема включає в себе поряд з лімфаденопатією середостіння і підвищенням температури тіла, паротит, передній увеїт і парез лицевого нерва. У 70-80% гостра форма характеризується зворотним спонтанним розвитком хвороби.
Вузлувата еритема (УЕ) присаркоїдозі характеризується певними особливостями, що дозволяють під час фізикального огляду запідозрити дане захворювання:
- Виникненню УЕ часто передує інтенсивний набряк нижніх кінцівок.
- Переважна локалізація елементів на задньо-бокових поверхнях гомілок, над колінними суглобами, в області передпліч, стегон.
- Тенденція до злиття елементів.
- Великі розміри (> 2 см).
- Дозволяється протягом 3-4 тижнів.
- Виразність артралгий і періартикулярних змін головним чином гомілковостопних суглобів, рідше колінних, променезап'ясткових суглобів.
- Часто - підвищення антитіл до йерсинии (у відсутності клініки).
Таблиця 2 Частота ураження органів і тканин саркоидозом
Як лабораторних маркерів активності захворювання прийняті наступні показники периферичної крові:
- Характеризують макрофагально-Гранулематозний стадію: кальцитриол (гіперкальціємія), АПФ, лізоцим, карбоксипептидаза N, термолізіноподобная металлопептідаза, неоптерин.
- Пов'язані з лімфоцитами: β2-мікроглобуліну, розчинні Il2-рецептори, γ-інтерферон, γ-глобуліни, ЦВК.
- Пов'язані з позаклітинним матриксом: сироватковий проколаген-3-пептид, гіалуронана, фибронектин, вітронектину.
тест Квейма
Запропоновано для діагностики саркоїдозу в 1941 році. До сих пір застосовується в багатьох країнах. Стандартизований саркоідний антиген вводять під шкіру в область передпліччя (0,15-0,2 мл.), Через 3-4 тижні місце введення (в тому числі підшкірну жирову клітковину) іследует навіть при відсутності видимих змін. Еритема, що виникає через 3-4 дня діагностичного значення не має, так як саркоідние гранульоми формуються тільки через 2-3 тижні. На час проведення тесту ГКС повинні бути скасовані. Діагностична інформативність тесту складає в середньому 60-70%. Хибно позитивні результати - 1-3% хворих. У хворих на туберкульоз - позитивний результат спостерігається в 30% випадків. Застосування проби Квейма доцільно протипоказання до проведення біопсії (або її результати негативні), підгострому менінгіті неясної етіології, парезах черепних нервів.
туберкулінова анергия
Існує зворотна залежність між виразністю шкірної анергии до туберкуліну і активністю патологічного процесу. При приєднанні туберкульозної інфекції проба стає позитивною. Також виявляється шкірна енергія і на інші антигени (кандиди, стрептокіназа, тріхофітін). [8]
Дослідження функції зовнішнього дихання
Порушення ФЗД у хворих саркоїдоз легенів характеризуються помірним рестриктивним синдромом, помірним зниженням дифузійної здатності і помірною гипоксемией. [10] Порушення бронхіальної провідності на рівні периферичних дихальних шляхів визначаються у 10-13% хворих, причому як правило поєднуються з рестриктивним синдромом, що вказує на далеко зайшов процес.
Гістологічна верифікація діагнозу
Є принципово важливим інструментом діагностики саркоїдозу, особливо при атиповому або безсимптомному варіантах його перебігу. Матеріал для дослідження забирається в першу чергу з місць, найбільш доступних дослідженню (уражені ділянки шкіри, збільшені периферичні лімфовузли. Медіастіноскопії (діагностична інформативність - 60-80%) показана в разі неінформативності бронхологіческіх методів обстеження, а також при підозрі на наявність у хворого лімфоретікулярной захворювання (наприклад лімфогранулематозу). Відкрита біопсія легені (діагностична цінність досягає 90-95%) в даний час використовується все рідше з впровадженням в клінічну прак тику чрезбронхіальной біопсії. [11] Відсутність рентгенологічних змін легеневої тканини при наявності лімфаденопатії середостіння не є протипоказанням до чрезбронхіальной біопсії легені.
лікування
Підходи до лікування саркоїдозу дуже різноманітні, вони відображають неоднозначність розуміння етіології і патогенезу цього захворювання. Основна мета лікування саркоїдозу - придушення неконтрольованого гранулематозного запалення.
глюкокортикостероїди
Основу лікування захворювання складають ГКС, які використовуються з цією метою вже понад 50 років. Однак питання доцільності призначення їх у хворих саркоїдоз досі остаточно не вирішене. Поряд з тим, що є численні прихильники кортикостероїдної терапії, ряд дослідників не вважає призначення кортикостероїдів показаним, оргументіруя свою думку відсутністю достовірних даних, що свідчать про позитивний вплив на прогноз. Також доведено, що ГКС не впливають на формування фіброзу. [12] До того ж можливість самовільного лікування не дозволяє з достовірністю оцінити роль кортикостероїдів в позитивній динаміці патологічного процесу. Проте, доведена здатність цих препаратів гальмувати розвиток альвеоліту, формування гранульом, а також нормалізувати співвідношення CD4 + / CD8 +.
В даний час застосування системних ГКС у I стадію хвороби показано тільки при виражених клінічних проявах хвороби, а також гіперкальціємії. Основними показаннями до призначення ГКС є: прогресування рентгенологічної картини, а також наявність ознак генералізації процесу (ураження очей, кісток, шкіри та ін.). Думки про режими дозування кортикостероїдів варіюють. Зазвичай доза не перевищує 0,5 мг / кг на добу або через день до купірування основних проявів, з подальшим зниженням на 5 мг кожні 6-8 тижнів. При генералізації системного процесу з ураженням серця, ЦНС необхідно збільшення дози до 1 мг / кг / сут, а при відсутності ефекту - додавання цитостатиків. В останні роки все більшого поширення набуває застосування інгаляційних кортикостероїдів, основним показанням до призначення яких є I-II стадія захворювання - в якості монотерапії, в разі поєднання їх з системними ГКС, доза останніх повинна бути зменшена вдвічі. [13]
Таким чином, основним показанням до призначення стероїдної терапії є II стадія захворювання. У разі необхідності призначення ГКС в III стадію захворювання, їх доза повинна бути зменшена до 10-15 мг / сут.
протималярійні препарати
Було показано, що хлорохін і гидроксихлорохин найбільш ефективні при шкірних проявах, ураженні нервової системи і гіперкальціємії, пов'язаної з саркоїдоз. Тривале застосування цих препаратів може викликати необоротне ураження зору, що вимагає постійного спостереження офтальмолога. Позитивний вплив на гальмування фиброзирования легень не доведено. В останні роки ставлення до цих препаратів стало стриманим, їх зараховують до так званим медикаментів сумнівної ефективності.
цитостатики
Основними показаннями до призначення цитостатичної терапії в даний момент є торпідність до монотерапії ГКС, а також висока активність хвороби з позалегеневими проявами. Схеми лікування, а також самі препарати перебувають в процесі вивчення.
Є багато клінічних описів успішного застосування метотрексату при рефрактерном до ГКС саркоїдозі в дозах від 5-15 мг / тиждень. Основним протипоказанням до призначення даного препарату є розвиток значимого фіброзу легенів. Можливою альтернативою є лефлуномід (Арава), що володіє антипроліферативну дію. Baughman R.P. в порівняльному дослідженні 17 пацієнтів, які отримували лефлуномід з 15 пацієнтами, що приймали метотрексат + лефлуномид, показав, що при однаковій переносимості, лефлуномід, по крайней мере, не поступається метотрексату в ефективності [14], вимагає проведення подальших досліджень.
Тривають пілотні дослідження клінічної ефективності як ізольовано, так і в комбінації з ГКС для зниження дози останніх, таких препаратів як азатіоприн, хлорамбуцил, азатіоприн, циклоспорин, микофенолат мофетіл.
Біологічні активні препарати
При використанні інфліксімаба отримані хороші результати у хворих на хронічний резистентним саркоидозом легких і легеневим саркоїдоз, резистентним до терапії ГКС і цитостатика [15], ефект був порівнянний з ГКС. Поодинокі дані по ефективності етанерсепту - суперечливі [9].
Виходячи з патогенезу захворювання, представляється перспективним розробка і застосування імунокорегуючої терапії, спрямованої на обмеження вироблення або блокування дії IL1. Рецепторний антагоніст IL1 (Anakinra) вже дозволений до застосування в клінічній практиці, в той час як інгібітор IL1-конвертує ферменту (Pralnacasan) - проходить I / II фази випробувань.
екстракорпоральних методів
Основна мета лікування - вплив на імунологічні механізми гранулематозного запалення [16]. Застосовуються у пацієнтів з поганою переносимістю ГКС, цитостатиків, наявністю супутніх захворювань (цукровий діабет, виразкова хвороба шлунка, дванадцятипалої кишки та ін.). Рекомендується проведення курсів плазмаферезу - по 2-5 процедур (за один сеанс видаляється 200-700 мл плазми і заміщується 0,9% фізіологічним розчином) з інтервалом 5-8 днів. Крім плазмаферезу при лікуванні хворих саркоїдоз використовуються лімфоцітаферез і екстракорпоральне насичення центрифугата лімфоцитів ГКС.
Таким чином, в даний час необхідно проведення рандомізованих контрольованих клінічних досліджень ефективності лікування саркоїдозу як традиційними, так і новими методами, а також реальна оцінка ймовірності розвитку спонтанних ремісій і розвитку небажаних лікарських реакцій.
Фото з сайту: dermline.ru