Реабілітація при розсіяному склерозі

Термін "реабілітація" (від позднелат. "Rehabilitatio" - відновлення) в повній мірі відображає мету напрямки в медицині, яке стало провідним протягом останніх 50 років. Як правило, в центрі уваги реабілітології знаходяться стану, при яких можна очікувати відновлення функцій: монофазні протягом патологічного процесу "запрограмовано" на зворотний розвиток симптомів. При ряді хронічних прогресуючих захворювань мова може йти лише про підтримуючої реабілітації, яка проводиться в умовах наростання порушень функції організму. Очевидно, що її цілі і завдання відрізняються від реабілітації у випадках гострих "монофазних" захворювань.

Серед неврологічних захворювань ЦНС за поширеністю розсіяний склероз посідає 4 місце після церебрального інсульту, активної епілепсії і паркінсонізму.

Розрізняють такі варіанти перебігу PC:

Цілі реабілітації при PC

1) функціональний (неврологічний) дефіцит - сукупність неврологічних симптомів;

2) інвалідизація - порушення здатності виконувати ті чи інші дії;

Основні цілі підтримуючої реабілітації при PC:

2. Профілактика вторинних ускладнень неврологічної дисфункції (пролежнів, атрофії і контрактур, остеопорозу, порушень периферичного крово- і лімфообігу, інфекцій сечовивідних шляхів).

3. Як наслідок перерахованих вище заходів - поліпшення пов'язаного зі здоров'ям якості життя.

Мета підтримуючої реабілітації - поліпшення пов'язаного зі здоров'ям якості життя. Вона може бути досягнута тільки шляхом компенсації наслідків хвороби.

Основні неврологічні проблеми хворого PC

Неврологічний дефіцит хворого PC не змінюється в ході курсу реабілітації. Він лише посилюється при прогресуванні хвороби.

Порушення багатьох функцій, які бувають поєднаними, підлягають корекції в ході підтримуючої реабілітації:

1) труднощі / неможливість самостійного пересування через парезів в ногах;

2) труднощі / неможливість переміщення (пересаджування, поворотів в ліжку і т.д.) і самообслуговування через спастичності, хворобливих спазмів і парезів в кінцівках;

3) порушення координації, часто ускладнені тремором, які призводять до порушення повсякденної активності (умивання, прийом їжі, одягання і т.д.);

4) порушення тонких рухів пальців рук;

5) порушення зору ;.

6) порушення функцій сечового міхура і кишечника;

7) порушення статевої функції;

8) порушення мови і ковтання;

9) порушення в емоційній сфері;

10) зниження пізнавальних функцій (уваги, пам'яті, мислення);

11) хронічні больові синдроми, пароксизмальні болі;

12) хронічна втома і швидка стомлюваність.

Наявність таких різних і складних проблем визначає необхідність участі в процесі реабілітації різних фахівців.

Учасники процесу реабілітації

Центральною ланкою в реабілітаційних заходах, безумовно, є пацієнт. Він, в основному, сам визначає пріоритети у вирішенні тих чи інших проблем, а також оцінює ефективність виконання завдань проведеного курсу реабілітації.

Таблиця. Довгострокові завдання реабілітації при РС в стаціонарі (клініка неврології ХарьковГМУ ім. Акад. І. П. Павлова)

Психологічна адаптація до проблем, пов'язаних із захворюванням

Всі члени бригади

Процес реабілітації повинен здійснюватися мультидисциплінарної бригадою. Залежно від проблем хворого в її розширений склад можуть бути включені логопед і нейропсихолог, може вимагатися консультативна допомога ортопеда, дієтолога і інших фахівців.

Основні члени мультидисциплінарної бригади і їх функціональні обов'язки

Лікар-невролог із спеціалізацією в області PC - оцінка неврологічного дефіциту, інвалідизації; проблем в емоційній і пізнавальній сферах; при необхідності - медикаментозне лікування.

Фізіотерапевти (лікарі та інструктори з лікувальної фізкультури) - оцінка і рішення проблем, пов'язаних з пересуванням, переміщенням, спастичністю, порушенням координації, профілактика вторинних рухових проблем і больових синдромів.

Трудотерапевт - оцінка і рішення проблем повсякденної активності, дозвілля і професійної діяльності.

Медична сестра зі спеціалізацією в області неврології - догляд за хворим; профілактика ускладнень, пов'язаних з обмеженням рухів; оцінка функції сечового міхура і кишечника.

Принципи роботи мультидисциплінарної бригади

Для координації роботи бригади організація її діяльності повинна базуватися на наступних принципах:

1) спільна оцінка проблем пацієнта;

2) постановка реально здійсненних короткострокових і довгострокових завдань для їх вирішення;

3) спільна етапна оцінка результатів і планування подальшого лікування;

4) обов'язкове обговорення завдань і результатів лікування з пацієнтом і доглядають за ним особами.

Ефективне використання принципів роботи мультидисциплінарної бригади, а також особливості клінічних проявів PC (власне, зажадали застосування мультидисциплінарного підходу) в кінцевому рахунку визначають і найбільш прийнятні форми проведення курсів реабілітаційного лікування.

Реабілітаційна допомога при PC в стаціонарі

Найбільш перспективною формою видається реабілітація в умовах стаціонару (спеціалізовані палати або відділення). Її переваги:

- можливість використання бригадного підходу з одночасною всебічною оцінкою проблем хворого і правильною постановкою завдань даного курсу реабілітації;

- ефективне використання робочого часу персоналу - членів бригади;

- ефективне використання часу (розклад) і фізичних можливостей пацієнта;

- можливість занять в групі;

- можливість для доглядають осіб за час перебування пацієнта в стаціонарі вирішити домашні проблеми (ремонт, переїзд, психологічна перепочинок);

- можливість гнучкої зміни режиму "стаціонар - денний стаціонар".

В умовах стаціонару не можуть бути ефективно вирішені проблеми повсякденної діяльності пацієнта в конкретних домашніх умовах, його дозвілля.

Реабілітаційна допомога при PC на дому

Необхідність безперервності реабілітації при PC визначає другу за значимістю форму її проведення - систематичну реабілітаційну допомогу на дому. У цієї форми реабілітації при PC наступні переваги:

- пацієнт знаходиться в звичній обстановці, в умовах психологічного комфорту, в результаті чого менше виражена фізична виснаженість і заняття більш ефективні;

- є максимальні можливості для трудотерапевт вирішувати з пацієнтом конкретні завдання;

- за даними опитування пацієнтів, цей вид допомоги найбільш привабливий (в тому числі через непристосованість лікарень до потреб хворих PC, необхідності їх присутності вдома (маленькі діти) і т.д.).

Амбулаторна форма реабілітації в сьогоднішніх умовах виявляється менш прийнятною для хворих PC: у більшості пацієнтів є різкі обмеження здатності до пересування, порушення функції сечового міхура (наказові позиви і неутримання сечі) і швидке виснаження. У цих умовах фізичні зусилля, витрачені на відвідування поліклініки, і емоційні переживання, пов'язані, наприклад, з дисфункцією сечового міхура, можуть звести до мінімуму потенційну користь занять в амбулаторних умовах.

У Харкові, в клініці неврології ХарьковГМУ ім. акад. І.П. Павлова, накопичений досвід проведення курсів реабіпп ^ аціонного лікування хворих PC в умовах спеціалізованої палати.

Відбір хворих проводиться на прийомі в консультативно-діагностичному центрі ХарьковГМУ на базі поліклініки N 31. Невролог, що спеціалізується в області проблем PC, направляє на реабілітаційний курс лікування в стаціонарі хворих з інвалідізацівй за шкалою EDSS (Kurtzke) від 3.5 до 8.0 балів (пацієнти з мінімальною інвалідизацією при наявності проблем, що підлягають корекції - 3.5 бала, і пацієнти з вираженою інвалідизацією, включаючи неможливість пересування на кілька кроків навіть з двосторонньої підтримкою - 8.0 балів). Курс лікування, який проводиться мультидисциплінарної бригадою фахівців, становить 3-4 тижні, при цьому оптимальні терміни представляються більш тривалими (5-6 тижнів). Для оцінки проблем і їх корекції використовуються міжнародні оціночні шкали визначення неврологічного дефіциту; інвалідизації; стану когнітивних функцій; депресії; якості життя; функції сечового міхура; комплекс оціночних шкал фізичної терапії.

Результати проведення курсу реабілітації в стаціонарі для хворих PC демонструють перспективність подібного підходу. Його ефективність залежить не тільки від досвіду фахівців, а й від активності позиції, займаної пацієнтом і його близькими. Вона може бути підвищена при систематичному проведенні реабілітаційних заходів. У зв'язку з цим планується розширення роботи за наступними напрямками:

1. Навчання медсестри (спеціалізація по догляду за хворими PC).

2. Участь в роботі студентів медичного коледжу (практика в палаті для хворих PC).

3. Робота фахівців бригади з пацієнтами на дому.

5. Створення програм підготовки фахівців в області реабілітації хворих з хронічними прогресуючими захворюваннями нервової системи.