Рак щитовидної залози
Основне завдання, що стоїть перед лікарем, - відрізнити доброякісні новоутворення щитовидної залози від злоякісних.
клінічне обстеження
Анамнез. Звертають увагу на перенесене в дитинстві опромінення середостіння (з приводу гіперплазії тимуса) або мигдалин (з приводу їх гіперплазії), з'ясовують, чи не було у родичів медуллярного раку (сімейна форма).
Фізикальне обстеження. Солітарний вузол в щитовидній залозі, особливо у чоловіків, повинен насторожити лікаря. При пальпації цього вузла звертають увагу на консистенцію (щільний вузол), обмеження його рухливості (інфільтрація в навколишні тканини). При динамічному спостереженні можна виявити швидке зростання пухлини, метастази в регіональні лімфатичні вузли.
Іноді метастази в глибокій яремної ланцюга, паратрахеальние зоні і передньо-верхньому середостінні стають, першим клінічним проявом раку щитовидної залози, саму ж первинну пухлину вдається виявити лише при УЗД або гістологічного дослідження біоптату. Таку пухлину називають прихованою (окультної). Хоча прихований рак може мати різне гістологічну будову, в 82,5% він представлений папілярних раком.
При раку щитовидної залози необхідно досліджувати органи, в яких наголошується найбільш частий розвиток первинно-множинних пухлин: дріб'язкові залози, матку і яєчники.
інструментальні методи
УЗД стало в даний час одним з основних методів діагностики, обов'язковим при підозрі на пухлину щитовидної залози. Застосування сучасних апаратів з датчиками 7,5 МГц дозволяє виявити непальпіруемого вузли розмірами 2-3 мм і описати їх диференційно-діагностичні особливості (рис. 40-1).
Мал. 40-1. Пухлина щитовидної залози (вказана стрілкою) діаметром 8 мм. а - ультразвукова сканограмма; б - макропрепарат резецированной частки залози.
УЗД проводять до операції (включаючи пункцію під контролем УЗД для встановлення морфологічного діагнозу), интраоперационно (для оцінки радикальності виконаної операції як в зоні первинного вогнища, так і в зонах регіонального метастазування) і в післяопераційному періоді (дозволяє оцінити зміни в тканини щитовидної залози в різні терміни після операції і виявити рецидив і регіональні метастази на ранній стадії).
- виявлення непальпованих і не виявляються клінічно вузлів;
- оцінка структури вузла щитовидної залози (кістозна, кістозно-солідна, солідна);
- виконання пункції під контролем УЗД;
- динамічне спостереження для оцінки ефективності консервативного лікування або виявлення рецидивів після операції.
- нерівний або переривчастий контур вузла;
- нерівномірна структура вузла з переважанням гіпоехогенних ділянок з окремими вкрапленнями мікрокальцинатів і псамозні тільця);
- вихід пухлини за межі капсули щитовидної залози;
- солідно-кістозна структура вузла;
- відсутність гіпоехогенних обідка ( «гало») навколо пухлини (проте наявність такого обідка не виключає раку);
- регіональні метастази.
Сцинтиграфія щитовидної залози. Як радіофармацевтичних препаратів зазвичай застосовують ізотопи йоду (123 I, 125 I, 131 I), рідше 99m Тс-пертехнетатом. На сцінтіграммах видно «холодні» вузли (не накопичують радіофармакологіческого препарат); «Гарячі» (накопичують радіофармакологіческого препарат активніше, ніж навколишня тканину щитовидної залози); «Теплі» (з проміжним накопиченням радіофармакологіческого препарату). Вузли злоякісної пухлини частіше бувають «холодними», а доброякісні утворення - «теплими» і «гарячими». Тим часом «гарячий» вузол не виключає злоякісної пухлини: за даними літератури, серед «холодних» вузлів частка злоякісних пухлин складає близько 30%, а серед «гарячих» - 4-6%.
Для первинного виявлення вузлів у щитовидній залозі цей метод недостатньо ефективний, так як його роздільна здатність (1-1,5 см) значно нижче, ніж УЗД (3-4 мм). Післяопераційна сцинтиграфія не дає надійної інформації про природу вузлів.
Лабораторна діагностика
Наявність тиреоглобуліну в сироватці крові після видалення диференційованої пухлини щитовидної залози дозволяє виявити залишкову пухлину або рецидив раку.
Визначення рівня кальцитоніну. Підвищення рівня кальцитоніну в сироватці крові свідчить про медулярної раку щитовидної залози. При сумнівних даних виконують пробу з пентагастрином. Діагноз не залишає сумнівів, якщо рівень кальцитоніну підвищується після внутрішньовенного введення пентагастрина.
Цитологічне дослідження входить в комплекс обов'язкових діагностичних методів при підозрі на рак щитовидної залози. Матеріал отримують за допомогою ТАБ або роблять відбитки з поверхні пухлини під час операції.
При ТАБ під контролем УЗД голка видно у вигляді вузької гіперехогенной лінійної тіні, проте частіше видно лише кінець голки (ехопозітівная точка). Проходження голки можна простежити по деформації тканини залози або її зміщення під час пункції. Процедура проста, безболісна, може бути виконана в амбулаторних умовах; пухлина не діссемінірует по ходу голки.
Показаннями до цитологічному дослідженню служать виявлення вузлових утворень в щитовидній залозі під час скринінгу, наявність в ній вогнищ, підозрілих на рак (в самій залозі, зонах ймовірного метастазування).
Протипоказанням до використання цитологічного дослідження вважають близькість пухлини до великих кровоносних судинах.
Цитологічне дослідження дає достовірний результат при папілярному раку в 89,3% випадків, при фолікулярному - в 78,7%, при медуллярном - в 80%. Причиною діагностичних помилок зазвичай стає мале число клітин пухлини в зразку або дистрофія її клітин. Помилки при високодиференційовані фолікулярному раку обумовлені подібністю цієї пухлини з клітинами фолікулярної аденоми, що знаходяться в стані дисплазії II і III ступеня. Для диференціального діагнозу фолікулярної аденоми і фолікулярного раку необхідно гістологічне дослідження матеріалу, отриманого при операції, при цьому «фолікулярні» новоутворення тільки в чверті випадків виявляються злоякісними. Достовірність діагнозу при цитологічному дослідженні лімфатичних вузлів наближається до 100%, в 56,2% випадків по морфології метастазу визначають первинну пухлину.
При низькодиференційованих раку втрачається схожість пухлини з тканиною щитовидної залози, тому високий відсоток правильних відповідей про наявність злоякісної пухлини, але неможлива її гістологічна диференціювання. В даний час з метою диференційованої діагностики використовують імуно-морфологічний і молекулярно-генетичний методи дослідження.
Гістологічне дослідження виконують в сумнівних випадках, коли клінічні дані не відповідають цитологическому ув'язнення. Матеріал отримують за допомогою трепанобиопсии - більш травматичного, по сравенію з ТАБ, методу. Однак достовірність результатів цього дослідження виправдовує такі кошти: число помилок не перевищує 10%, пов'язані вони з похибками в методиці і труднощами в трактуванні морфологічних картин.
В.О. Ольшанський, В.І. Чіссов