Пухлини щитовидної залози

Пухлини щитовидної залози - пухлини щитовидної залози поділяються на доброякісні та злоякісні, епітеліального і неепітеліального походження, а також вторинні (метастатичні) карциноми.

Гістологічна класифікація пухлин щитовидної залози (ВООЗ, 1988).

1. епітеліальні пухлини
   1. доброякісні:
      1. фолікулярна аденома
      2. інші
   2. злоякісні:
      1. фолікулярна карцинома
      2. папілярна карцинома
      3. Медулярна (С-клітинна) карцинома
      4. Недиференційована (анапластична) карцинома
      5. інші
2. Неепітеліальних пухлини
3. злоякісна лімфома
4. інші пухлини
5. вторинні пухлини
6. некласифіковані пухлини
7. пухлиноподібні поразки

епітеліальні пухлини

Джерелом розвитку епітеліальних пухлин можуть є фолікулярні (А-клітини), клітини Ашкеназі-Гюртля (В) і парафоллікулярние (С) клітини, що відрізняються по гістологічним, гістохімічним і функціональними ознаками. З них виникають аденома і карцинома.

- доброякісна епітеліальна інкапсульована пухлина. Зустрічається у людей різного віку, переважно у дорослих, які проживають в місцевостях з йодною недостатністю в природному середовищі. У жінок спостерігається в 4 рази частіше, ніж у чоловіків. Виникненню аденоми сприяє підвищена секреція ТТГ при дефіциті йоду в організмі, порушення синтезу тиреоїдних гормонів і розвитку гіпотиреоїдизму.

Найбільш часто зустрічається фолікулярна аденома. Вона являє собою вузол круглої або овальної форми з добре вираженою сполучнотканинною капсулою. Існують відмінності в гістологічної структурі аденоми.

Гістологічні варіанти аденоми щитовидної залози.

1. фолікулярна аденома
   1. макрофоллікулярная (колоїдна) аденома
   2. мікрофоллікулярная (фетальная) аденома
   3. ембріональна (трабекулярная) аденома
2. папілярна аденома
3. Аденома з клітин Гюртля (ОКСИФІЛЬНОКЛІТИННИЙ аденома)

Макрофоллікулярная аденома складається з дрібних і великих кістозно розширених фолікулів, що містять колоїд. На відміну від неї мікрофоллікулярная аденома позбавлена ​​колоїду. У ембріональної аденоми відсутні фолікулярні освіти.

Папілярна аденома має кістозне будова. У кістах виявляється коричнева рідина і сосочкові розростання.

По-клітинна аденома (Гюртля) складається з великих клітин з еозинофільної цитоплазмою та великим ядром. Фолікули не містять колоїд.

Аденома зростає повільно. Іноді досягає великих розмірів. Вона здавлює навколишні тканини, але в них не проростає. При тривалому існуванні може статися малигнизация.

Характерним клінічною ознакою аденоми є виявлення вузла в щитовидній залозі, який має круглу або овальну форму, гладку поверхню та чіткі краї. Іноді зустрічаються множинні аденоми в одній або обох частках щитовидної залози. Можливо поєднання аденоми з зобом і карциномою у вигляді ізольованих один від одного вузлів.

При аденомі дуже рідко порушується функціональний стан залози. Виняток становить аденома Пламмер, при якій спостерігаються симптоми тиреотоксикозу.

Діагноз встановлюється за допомогою ультразвукового (УЗД) і цитологічного досліджень. Біопсійний матеріал отримують шляхом пункції вузла. При маленьких аденомах пункційну аспіраційну біопсію проводять під контролем УЗД. На УЗД при аденомі виявляється добре виражена капсула навколо вузла. Цього не спостерігається при зобі, вузловій формі хронічного тиреоїдиту і карциномі. За допомогою аспіраційної біопсії в 80% випадків можна відрізнити аденому від карциноми. Функціонуюча аденома Пламмер на сцінтіграмме має вигляд обмеженого "гарячого" (гіперфункціонірующей) вузла.

Аденома важко піддається консервативному лікуванню. У більшості випадків потрібне хірургічне видалення пухлини. Прогноз сприятливий.

Рак (карцинома) щитовидної залози

Це часто зустрічається злоякісна пухлина епітеліального походження, характеризується різноманіттям гістологічних форм, досить різним проявом агресивності і неоднаковим прогнозом.

В економічно розвинених країнах захворюваність на рак щитовидної залози досягає 6-7 випадків на 100.000 населення.

У США рак щитовидної залози виявляється у 11.000 чоловік в рік. Це становить 90% від усіх злоякісних пухлин в ендокринних органах. Помирає від цього захворювання близько 1.300 чоловік (11,8%).

Імовірність виникнення тиреоїдної карциноми неоднакова в різні періоди життя. Ця пухлина рідко зустрічається у дітей. У США рівень захворюваності становив 3-5 випадків на 1 млн. Дітей на рік. У Білорусі до Чорнобильської аварії - 1 випадок на 2,1 млн. Дітей в рік.

Ризик захворювання зростає в кожному наступному п'ятилітті життя і досягає максимуму в віковому інтервалі 50-69 років, коли настає перебудова гормональних систем, зокрема відбуваються зміни в структурі і функції щитовидної залози.

Злоякісну трансформацію тиреоїдного епітелію викликає дію іонізуючого випромінювання та гормональні порушення.

Індукція раку може бути викликана зовнішнім і внутрішнім опромінюванням тироцитов. Особливу небезпеку становлять радіонукліди йоду, які, як і стабільний йод, накопичуються в щитовидній залозі.

В результаті дії радіації розвиваються променеві ушкодження тканин щитовидної залози. Порушується синтез і секреція тиреоїдних гормонів. Посилюється активність ТТГ і факторів росту. Виникають гіперплазія і вогнищеві проліферати, що є фоном для аденоми і раку.

Біологічний ефект залежить від дози, тривалості впливу радіації, віку і вихідного стану щитовидної залози.

Особливо чутливі до радіації проліферуючі клітини. Тому ризик виникнення радіоціонноіндуцірованного (радіогенного) раку найбільш високий у дітей, а також у осіб, які проживають в ендемічних районах.

Вважається, що виникнення пухлини є стадійним процесом, що включає ініціацію і промоцію. Під ініціацією розуміють мутацію (зміна генетичної інформації), а під промоцією - дія факторів стимулюючих поділ клітин.

Мутація може бути викликана канцерогенами (хімічними, фізичними), які, взаємодіючи з ДНК ядра клітини, порушують генетичний код.

До промотор відносять чинники зростання і інсулін. Антагоністами промоторів є цитокіни (інтерферон) і фактор некрозу пухлин.

Регуляцію пролиферативного процесу здійснюють нормальні протоонкогени (білки). Виникаючі в них зміни під впливом канцерогенів призводять до пухлинної трансформації тиреоїдних клітин.

Відомі сімейства протоонкогенов ras, ret, met, p53, в яких виявлені мутації при пухлинах щитовидної залози, але не у всіх випадках.

папілярний рак

- найчастіша злоякісна пухлина щитовидної залози. Її гістологічними ознаками є сосочкові структури, кістообразованіе і інвазивний характеру зростання кліток.

В пухлини часто виявляються псамозні тільця (шаруваті дрібні кальцифікати), що виникають в результаті некротичних змін в сосочках. Зустрічаються також великі кальцинати.

За гістологічним ознаками виділяють "чисто" папілярний рак, солідний, змішаний, дифузно-склеротичний і фолікулярний варіанти.

фолікулярний рак

Пухлина складається з фолікулів різноманітної форми і величини, трабекулярних структур і солідних розростань пухлинних клітин. Інвазія клітин в капсулу або в просвіт судин є характерною ознакою злоякісного росту.

медулярний рак

Походить з С-клітин. Ця гіпотеза підтверджується наявністю кальцитонина в пухлинної тканини. Пухлинні клітини можуть бути полігональними, веретеноподібними і круглими. Цитоплазма їх дрібнозерниста, а ядра круглі або витягнуті. В стромі пухлини часто виявляється амілоїд. Фолікулярні структури відсутні.

Недиференційований (анапластіческій) рак

Для анапластичної карциноми характерний виражений атипизм, поліморфізм і мітотична активність клітин. Пухлинні клітини можуть бути дрібними, великими, круглої, веретеноподібної або неправильної форми.

Іноді в пухлинної тканини виявляються вогнища папілярних і фолікулярних карцином. Це свідчить про можливу трансформації їх в недиференційований рак.

плоскоклітинний рак

Джерелом пухлини є метаплазірованном епітелій і ембріональні залишки щитовидної-мовний протоки. Зустрічаються два різновиди цієї пухлини - ороговевающий і незроговілий рак.

Виникла в щитовидній залозі карцинома мимоволі не зникає. Маючи інфільтруючим зростанням, вона поширюється усередині залози, проростає в капсулу і екстратіреоідние тканини. Поширення пухлини відбувається також по системі лімфи і крові.

Агресивність раку неоднаково проявляється при різних його гістологічних формах. При диференційованих, папілярних і фолікулярних карциномах можливо повільний розвиток пухлини. Швидкий темп зростання і різко виражені інвазивні властивості характерні для недиференційованого і плоскоклітинного раку. Медулярний рак по прояву основних біологічних властивостей (темп зростання, інвазія, метастазування) займає проміжне положення між диференційованими і недиференційованими карциномами.

Метастазами найбільш часто вражаються глибокі яремні, пре- і паратрахеальние лімфатичні вузли, рідше - предгортаннимі, парафарінгіальние, загрудінні, акцесорних і лімфовузли бічного трикутника шиї.

Гематогенні метастази бувають, головним чином, в кістках і легких, значно рідше - в інших органах.

Інтенсивність метастазування наростає при зниженні клітинного диференціювання карциноми, а також у випадках екстратіреоідной інфільтрації суміжних тканин.

Рано клінічною ознакою раку є виявлення вузла або вузлика в одному з компонентів щитовидної залози. У більш пізньому періоді хвороби, коли вузол досягає великих розмірів або пухлиною уражається вся заліза, виникає відчуття тиску в області шиї. При розвитку екстратіреоідного пухлинного росту або метастазів з'являються порушення функції уражених органів.

Клінічні ознаки раку щитовидної залози

Часті рідкі випорожнення

- медулярний рак (причина не встановлена)

Для виявлення раку застосовуються пальпація щитовидної залози і регіонарних лімфатичних вузлів, ультразвукове (УЗД) і цитологічне дослідження матеріалу, отриманого шляхом тонкоголкової біопсії.

Пальпацией можна виявити вузлик, вузол або дифузне розростання залози, а також збільшені лімфатичні вузли шиї, які можуть виявитися регіонарними метастазами. Злоякісний характер пухлини встановлюється за такими клінічними ознаками: щільна консистенція, нерівна поверхня, обмежена смещаемость.

УЗД дозволяє визначити розміри і форму щитовидної залози, її топографічне ставлення до органам і м'язам шиї, а також ділянки тиреоїдної паренхіми зі зміненою щільністю. Важливими сонографически ознаками раку є гіпоехогенние ділянки без чітких меж. Однак, в 5-12% випадків рак може виявитися в ізоехогенние і навіть гіперехогенних ділянках. За допомогою УЗД можна виявити звапніння тиреоїдної паренхіми у вигляді гіперехогенних ділянок, які зустрічаються частіше при раку і рідше при доброякісних захворюваннях.

Вірогідним ультрасонографическое ознакою злоякісної пухлини є порушення цілісності капсули щитовидної залози.

Вирішальне значення у встановленні доопераційного діагнозу належить цитологічному дослідженню біоптату. При маленьких карцинома матеріал отримують шляхом пункції вузлика під контролем УЗД.

Для виявлення поширеності раку щитовидної залози в організмі застосовуються додаткові дослідження:

• рентгенографія легенів;
• біопсія збільшеного лімфатичного вузла на шиї;
• рентгенографія трахеї, стравоходу і кісток (при порушенні функції органів);
• УЗД печінки, нирок, наднирників при медуллярном, недиференційованому і плоскоклітинному раку.

Метастази в легенях мають на рентгенограмі вид дрібновогнищевих тіней, а також округлих утворень. Кісткові метастази носять остео литический характер і рентгенологічно виявляються ділянками зниженої щільності кісткової тканини. Ознаками поширеного раку щитоподібної залози є:

• звуження і зміщення трахеї;
• утворення великих кальцинатов.

Діагноз також уточнюється і під час операції. Інтраопераційна діагностика включає:

• прицільну аспіраційну біопсію з терміновим цитологічним дослідженням;
• цитологічне дослідження відбитків з пухлини;
• термінове гістологічне дослідження видаленої тканини.

Остаточний діагноз і поширення раку визначають гістологічне дослідження і сцинтиграфія тіла.

Поширення раку щитовидної залози позначається символами TNM (клінічний діагноз) і pTNM (гістологічне підтвердження поширеності раку).
Читайте також