Проблеми антибактеріальної терапії при інфекціях нижніх дихальних шляхів, # 04

Респіраторні захворювання є частою причиною звернення до лікаря у Великобританії, причому в більшості випадків вони відносяться до інфекційних [1]. Трьох чвертей пацієнтів, що звертаються з ознаками гострого захворювання нижніх дихальних шляхів, лікар загальної практики призначає антибіотики, хоча лише в небагатьох випадках вдається виділити збудника і антибіотики або взагалі не впливають, або мало впливають на природний перебіг захворювання [2,3].

Призначаючи антибіотики, лікар керується очікуваннями пацієнта і намагається діяти відповідно до визначеної терапевтичної стратегії, хоча найчастіше, виписуючи рецепт, відчуває, що при цьому стані антибіотики будуть неефективні [4,5].

Причини, за якими пацієнт вперше приходить на прийом до свого лікаря і потім повторно звертається за консультацією, досить складні і часто ніяк не співвідносяться з перебігом хвороби. Як правило, вони обумовлені стурбованістю своїм здоров'ям або тиском з боку друзів, сім'ї і співробітників.

При необхідності призначити антибіотик для лікування інфекції нижніх дихальних шляхів зазвичай вибирають амоксицилін. Пацієнти, повторно звертаються до лікаря, швидше за все, отримають інший антибіотик, наприклад еритроміцин або новітнє засіб з групи макролідів, хінолонів або пероральний цефалоспорин [3,6].

Проведені нами недавно дослідження показали, що повторне звернення пацієнтів з інфекціями нижніх дихальних шляхів, які вже отримали призначення на первинному прийомі, ніяк не пов'язане з антибіотикотерапією. Тільки у 4% таких хворих зберігалася бактеріальна інфекція і в жодного з них не було стійкості до амоксициліну [7]. Повторно приходити на прийом спонукають пацієнтів немедичні фактори, такі як звичка звертатися до лікаря.

Таблиця 1. Чому пацієнти повторно звертаються до лікаря при гострій інфекції нижніх дихальних шляхів

часто

Пацієнт невірно уявляє собі природний плин хвороби
Пацієнт продовжує турбуватися з приводу симптомів хвороби
Пацієнту подобається ходити на прийом до лікаря
За наполяганням членів сім'ї, друзів, співробітників
У пацієнта з'явилися міркування, що стосуються важливості симптомів

рідко

Інфекція хронізується або до неї приєднується інша інфекція
Виявляється серйозне основне захворювання

При повторному зверненні з приводу респіраторного захворювання лікар загальної практики насамперед повинен спробувати встановити причину такого поводження (табл. 1). Цілком можливо, що воно викликане необгрунтованими очікуваннями пацієнта, і найкращим засобом тут було б пояснення нормальних термінів одужання від застуди. Або ж є якесь основне захворювання, яке не розпізнане на первинній консультації, наприклад астма, недоліковані хронічне обструктивне легеневе захворювання, рак або бронхоектази.

У тому випадку якщо лікар вважає, що причина в триваючої інфекції, необхідно визначити можливого збудника і вибрати відповідний антибіотик (табл. 2). Нижче ми обговоримо деякі складні випадки, які необхідно мати на увазі [8,9]. Однак потрібно пам'ятати, що найбільш поширеними збудниками залишаються Streptоcoccus pneumoniae і респіраторні віруси, а складні випадки складають швидше виняток, ніж правило в щоденній загальній практиці.

Пеніцилін-резистентний Streptococcus pneumoniae. Хоча число випадків розвитку лікарської стійкості неухильно зростає і становить серйозну проблему для цілого ряду європейських країн, в Англії антибіотикорезистентності поки не вважається причиною невдалого лікування інфекцій дихальних шляхів. Потрібно переконувати лікарів загальної практики проводити пневмококової вакцинацію населення, що входить до групи ризику, а антибіотики призначати строго за показаннями і в адекватній дозі.

Амоксицилін-резистентний Haemophilus influenzae. Haemophilus influenza (Hi) є частою бактеріальної причиною загострення хронічних обструктівих захворювань легенів (ХОЗЛ), а також викликає персистирующий бронхіт у здорових дорослих людей. Деякі антибіотики, такі як еритроміцин і цефалоспорини першого покоління, недостатньо ефективні відносно Hi. Наявність b-лактамази пояснює відсутність реакції на амоксицилін. Такі штами називаються амоксицилін-резистентними Hi (АRHi).

Таблиця 2. Можлива причина відсутності циклу терапії гострої інфекції нижніх відділів дихальних шляхів, призначеної на першому прийомі *

поширена бактеріальна
інфекція
Амоксицилін-резистентний
Haemophilus influenzaе
поширені атипові
інфекції
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae

Інші бактеріальні причини
Moraxella catarrhalis
Пеніцилін-резистентний
Streptococcus pneumoniaе
Інші бактеріальні збудники
Інші атипові інфекції
Chlamydia psittaci
Coxiella burnetti, Legionella pneumophila

* Примітка: очевидно, що персистуюча інфекція не являється распростроненія причиною повторного звернення

Захворюваність, обумовлена АRHi, зростає і становить сьогодні в Великобританії 10-25% загального числа респіраторних захворювань в залежності від регіону. В інших країнах, таких як Іспанія, Португалія і деякі райони Франції, рівень лікарської стійкості набагато вище - це потрібно мати на увазі в тих випадках, коли пацієнт міг заразитися за кордоном.

Про це збудника слід пам'ятати, якщо у пацієнта з ХОЗЛ після лікування часто повторюваними курсами амоксициліну зберігаються симптоми захворювання і гнійна мокрота. В даному випадку доцільним буде тижневий курс хінолону або коамоксіклава. Від призначення ципрофлоксацину слід утриматися, якщо пацієнт приймає теофілін.

Moraxella catarrhalis. Деяким назва цього мікроорганізму може здатися незнайомим, оскільки раніше його відносили до роду Neisseria виду Branhamella.

Це грамнегативний диплококк, що входить в нормальну мікрофлору молодих і літніх людей. Слідом за Haemophilus influenza і Streptococcus pneumoniae він є третьою за поширеністю причиною загострення ХОЗЛ і часто вражає пацієнтів з важкими хронічними легеневими захворюваннями або раком легенів.

Виявлення цього мікроорганізму є показником тяжкості процесу. Повідомлялося про недавнє спостереженні 42 випадків пневмонії, викликаної M. catarrhalis, коли близько половини пацієнтів загинуло від основного захворювання протягом трьох місяців після виявлення інфекції.

Важливо і те обставина, що практично всі штами сьогодні є b-лактамазопродуцирующих і відповідно амоксіціллінорезістентнимі. Є припущення, що b-лактамаза, що продукуються M. Catarrhalis, забезпечує стійкість до амоксициліну в нормі чутливих респіраторних збудників, таких як S. pneumoniae і H. influenzae. Проведена терапія не відрізняється від тієї, яка застосовується у випадках АРHi (див. Вище).

Pseudomonas aeruginosa. Про це збудника потрібно пам'ятати в зв'язку з можливістю розвитку бронхоектазів і кістозної хвороби. Варто один раз заразитися Pseudomonas aeruginosa, і рецидиви можуть слідувати один за одним. В даний час єдиним ефективним пероральним засобом є ципрофлоксацин, але до нього швидко розвивається стійкість, і пацієнтів доводиться госпіталізувати для проведення внутрішньовенної антибіотикотерапії і фізіотерапії.

Інші бактеріальні збудники. Зрідка виділяють грамотрицательную кишкову паличку, або Staphylococcus aureus. Ці збудники частіше пов'язані з лікарняними пневмоніями, але іноді виявляються у пацієнтів, недавно виписалися з лікарні.

Під атиповими зазвичай маються на увазі інфекції, викликані Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetti і Legionella pneumophila. Лихоманка Q, збудником якої є Coxiella burnetti, зустрічається рідко (як правило, в сільській місцевості), тому не буде згадуватися в подальшому. Все атипові інфекції важко піддаються розпізнаванню на ранніх стадіях; серологічні дослідження, проведені як в гострий період, так і в період реконвалесценції, рідко дають позитивну відповідь і не уявляють клінічної цінності.

Жоден із збудників атипових інфекцій не піддається впливу b-лактамних антибіотиків, що пояснює відсутність ефекту від призначення амоксициліну.

Mycoplasma pneumoniae. Епідемія, викликана цим збудником, трапляється кожні три-чотири роки, і в такий період може становити значну частину всіх респіраторних захворювань.

Зазвичай вона охоплює школярів, студентів і людей середнього віку; маленькі діти і люди похилого віку страждають рідко.

На відміну від бактеріальних інфекцій, захворювання починається поступово, через 10-14 днів після зараження, проявляючись сухим кашлем або виділенням мізерної чистої мокротиння. Загальне нездужання і підвищення температури тіла зазвичай помірні, при дослідженні грудної клітини виявляються незначні зміни. Іноді такі прояви, як висип, бульозний мірінгіт, а також виявлення холодових аглютинінів допомагають поставити діагноз.

Микоплазменную інфекцію слід запідозрити, якщо доросла людина, до цього не скаржився на здоров'я, при відсутності серйозних патологічних симптомів і ознак інтоксикації не піддається лікуванню амоксициллином. У цьому випадку має сенс спробувати призначити антибіотик з групи макролідів; альтернативний підхід - тетрациклін. Кашель, як правило, повільно піддається лікуванню.

Хламідії. Большінствo лікарів загальної практики час від часу стикаються з випадками псітаккоза, викликаного тривалим контактом з якою-небудь улюбленої домашньої пташкою. В останні роки встановлено, що найбільш поширеним збудником інфекцій дихальних шляхів є Chlamydia pneumoniae, що передається від людини до людини [10]. Ця інфекція проявляється такими ж стертими симптомами, як і мікоплазменна, серед яких виділяються кашель і фарингіт. Але, на противагу микоплазменной інфекції, дане захворювання вражає і людей похилого віку, часто внаслідок реінфекції.

Малюнок 2. Тактика ведення хворого з вираженими клінічними показаннями для призначення антибіотиків при гострому захворюванні нижніх дихальних шляхів

Legionella pneumophila. Хвороба легіонерів все ще перебуває в центрі уваги. Легионелла - рідкісний збудник пневмонії, що розвивається в місцях великого скупчення людей. Схоже, що легионелла не викликає такі менш важкі захворювання дихальної системи, як бронхіт або інфекції верхніх дихальних шляхів. Стан пацієнтів з хворобою легіонерів досить важке; зазвичай їм потрібне лікування в умовах стаціонару.

Відома зв'язок цього захворювання з зараженими легионеллами джерелами води, тому згадка пацієнта про закордонну поїздку, перебування в готелі або лікарні, ванні джакузі допомагає лікарю загальної практики правильно поставити діагноз. Нерідко зустрічаються такі ускладнення, як дихальна недостатність і енцефаліт, тому всі хворі, навіть в сумнівних випадках, повинні бути спрямовані на госпітальне обстеження.

Практичні поради з ведення хворих з інфекціями дихальних шляхів

Призначення антибіотиків. Підхід до ведення хворих з гострими інфекціями нижніх дихальних шляхів представлений на рис. 2. Ключовим моментом є прийняття рішення про призначення або непризначення антибіотиків. Більшість лікарів загальної практики вважають за необхідне застосування антибіотиків при серйозних системних порушеннях, постійному виділенні гнійного мокротиння, появі місцевих ознак ураження легень і навантаженість попередніми захворюваннями. Якщо вже вирішено використовувати цей вид лікування, вибір потрібного препарату не становить особливих труднощів.

Малюнок 3. Пацієнтам, які входять до групи ризику, необхідно провести пневмококової вакцинацію

У більшості випадків призначається амоксицилін. Згідно з останніми рекомендаціями, доза амоксициліну прийнята рівною 500 мг (а не 250 мг, як було раніше), щоб знизити частоту розвитку резистентності пневмококів. Однак ця проблема краще вирішується шляхом зменшення загальної кількості призначень антибіотиків при інфекціях нижніх дихальних шляхів.

Лікар загальної практики не повинен рекомендувати хворому прийом антибіотиків просто тому, що це найлегший спосіб, або в разі, коли немає чітких клінічних показань для їх призначення. Проблеми резистентності збудників інфекцій дихальних шляхів вирішуються при призначенні антибіотиків, обумовленому строгими показаннями. Постачання пацієнтів простими інформаційними листками значно знижує необхідність повторних консультацій.

Зверніть увагу!

Виділення первинного інфекційного агента сьогодні швидше виняток, ніж правило
Частота захворювань, що викликаються амоксицилін-резистентним Haemophilus influenzaе, в Великобританії постійно зростає і сьогодні коливається в різних регіонах від 10 до 25%
Практично всі сучасні штами M. catarrhalis синтезують b-лактомази, тому стійкі до амоксициліну
Микоплазменную інфекцію слід запідозрити, якщо доросла людина, до цього не скаржиться на здоров'я, при відсутності серйозних патологічних симптомів і ознак інтоксикації не піддається лікуванню амоксициллином. При цьому має сенс призначити антибіотик з групи макролідів; альтернативний підхід - тетрациклін. Кашель, як правило, повільно піддається лікуванню
Якщо стан пацієнта не покращується, можна спробувати призначити макроліди або шукати атипову бактеріальну інфекцію
Амоксицилін - кращий вибір в більшості випадків
Інформаційні листівки, видані пацієнтам, істотно зменшують необхідність повторної консультації