Причини виникнення і поширення вби

Від низького до високого [2]

Таблиця 3. Порівняльна ступінь ризику зараження ВЛІ хворого від медичного персоналу (по [14]).

Глава 3. Епідеміологія ВЛІ

Довкілля. Зараження з навколишнього середовища найбільш характерно для ВЛІ, що викликаються Aspergillus spp. і Legionella spp. для них це практично єдиний можливий спосіб поширення. Однак серед УПМ є безліч інших вільноживучих мікроорганізмів і факультативних паразитів, здатних не тільки тривалий час зберігатися, але і розмножуватися на різних об'єктах госпітальної середовища. Поряд з дистиляторами, системами опалення та кондиціонування повітря, водонагрівальними пристроями, зволожувачами повітря і тому подібними пристроями будь-які вологі об'єкти (включаючи не тільки зволожені поверхні, але, наприклад, і розчини для парентерального введення) можуть послужити сприятливим середовищем для УПМ (особливо грамнегативнихбактерій) , забезпечуючи їх участь у розвитку епідемічного процесу в якості джерел інфекції. Більш того, деякі збудники ВЛІ здатні активно розмножуватися не тільки в рідинах, бідних поживними речовинами (подібно до того, як розмножуються в дистильованої воді P. aeruginosa та інші псевдомонади), але навіть в розчинах деяких антисептиків і дезінфектантів. Сухі об'єкти мають набагато менше значення (виняток становить, наприклад Acinetobacter spp.). Особливе значення мають контаміновані медичні відходи, потенційно небезпечні не тільки всередині ЛПУ, а й для поширення інфекції за його межами.

Факторами, що сприяють виникненню і поширенню ВЛІ, є [13]:

1. Зовнішні фактори (специфічні для будь-якого стаціонару):

a) Апаратура й інструментарій

b) Харчові продукти

d) Лікарські засоби

2. Мікрофлора пацієнта:

a) Шкірні покриви

c) Сечостатева система

d) Дихальні шляхи

Таблиця 5. Резистентність деяких клінічно значущих збудників ВЛІ

Штами бактерій, виділені від пацієнта з нозокоміальної інфекції, як правило, більш верулентни і володіють множинної хіміорезистентного. Широке використання антибіотиків з лікувальною і профілактичною метою лише частково пригнічує ріст стійких бактерій і призводить до селекції стійких штамів. Відбувається формування «порочного кола» - виникають ВЛІ вимагають застосування високоактивних антибіотиків, які сприяють у свою чергу більш стійких мікроорганізмів.

Не менш важливим фактором слід вважати розвиток дисбактеріозу, що виникають на тлі антибіотикотерапії і призводять до колонізації органів і тканин умовно-патогенними мікроорганізмами.

Шляхи і фактори передачі ВЛІ

Як вже зазначалося, при традиційних ВЛІ в ЛПЗ можуть реалізуватися природні, еволюційно сформовані механізми передачі. Ефективність реалізації природних механізмів передачі може бути навіть вище, ніж за межами ЛПУ. Як приклад достатньо згадати спалаху шигеллезов в українських психіатричних стаціонарах, пов'язані з високою скупченістю і недотриманням елементарних правил гігієни, або бурхливо протікають спалаху вірусних гастроентеритів в стаціонарах загального профілю, часто виникають в західноєвропейських країнах в останні роки. Жертвами таких спалахів стають сотні пацієнтів і медичних працівників.

Хоча при традиційних ВЛІ в більшості випадків діють ті ж шляхи передачі, що і за межами стаціонару, іноді виникають ситуації, в яких зараження відбувається незвичайним чином. Наприклад, при норовірусна інфекціях персонал, який доглядає за хворими, ризикує заразитися повітряно-крапельним шляхом, пов'язаним з генерацією так званих блювотних аерозолів.

Шляхи передачі, реалізація яких пов'язана не з еволюційно сформованим механізмом передачі, а з лікувально-діагностичним процесом в ЛПУ, специфічні для госпітальних умов, прийнято називатьіскусственнимі. Очевидним прикладом є зараження традиційними інфекціями при гемотрансфузіях (ВІЛ, вірусні гепатити В, С, D, малярія та ін.) Або ін'єкціях. Більш того, довгий час було прийнято вважати, що реалізація штучних шляхів зараження вірусним гепатитом В, наприклад, в ситуаціях, пов'язаних з наданням медичної допомоги, є головним і чи не єдиним обставиною, що забезпечує підтримку епідемічного процесу цієї інфекції.

ВЛІ, що викликаються умовно-патогенними мікроорганізмами, можуть бути пов'язані як з екзогенних зараженням (яке пов'язане переважно з реалізацією штучних шляхів передачі), так і ендогенних інфікуванням, яке в ряді стаціонарів може переважати над екзогенних.

При ендогенних інфекціях зараження пов'язано з власної (нормальної, постійної) мікрофлорою пацієнта або флорою, придбаної пацієнтом в умовах ЛПУ (і яка тривалий час колонізує пацієнта). При цьому інфекція виникає в зв'язку з дією факторів лікувально-діагностичного процесу в тому ж біотопі або інших біотопах (транслокація). Прикладом може служити виникнення інфекції в області хірургічного втручання при попаданні в рану мікроорганізмів, що заселяють шкіру пацієнта або його кишечник. Іноді можливі варіанти ендогенного інфікування, при якому зміна біотопів потенційними збудниками має на увазі потрапляння мікроорганізмів за межі організму пацієнта, коли його власна флора переноситься з однієї ділянки організму в інший руками пацієнта або медичного персоналу. Один з варіантів такого зараження отримав навіть власну назву: так званий ректопульмонарний шлях передачі, коли кишкова флора потрапляє в дихальні шляхи, може мати місце при внутрішньолікарняних пневмоніях.

Екзогенні інфекції можуть бути пов'язані як з реалізацією природних шляхів передачі (харчової, водний, контактно-побутовий, повітряно-крапельний, повітряно-пиловий і ін.), Так і з штучними шляхами, які переважають. Штучні шляху передачі класифікуються так само, як і природні, за кінцевим фактору передачі. Суворої класифікації не існує, виділяють контактний шлях передачі (найбільш близький до природного), при якому головними факторами є руки медичного персоналу і предмети догляду за пацієнтами, а також інструментальний, апаратний, трансфузійний і ін.

Хоча, як уже зазначалося, роль медичних працівників у якості джерел інфекції відносно невелика, найважливішим фактором передачі інфекції є руки медичного персоналу. Найбільше епідеміологічне значення має транзиторная (неколонізірующая) мікрофлора, що купується медичним персоналом в процесі роботи в результаті контакту з інфікованими (колонізованих) пацієнтами або контамінованих об'єктами навколишнього середовища. Частота виявлення умовно-патогенних і патогенних мікроорганізмів на шкірі рук медперсоналу може бути дуже високою кількість мікроорганізмів також може бути дуже велике. У багатьох випадках збудники ВЛІ, що виділяються від пацієнтів, які не виявляються ніде, крім рук персоналу. Весь час, поки ці мікроби зберігаються на шкірі, вони можуть передаватися пацієнтам при контакті і контаміновані різні об'єкти, здатні забезпечити подальшу передачу збудника

У структурі ВЛІ в великих багатопрофільних ЛПУ гнійно-септичні інфекції (ГСИ) займають провідне місце, складаючи до 75-80% їх загального числа. Най-більш часто ГСИ реєструються у хворих хірургічного профілю, особливо у відділеннях невідкладної і абдомінальної хірургії, трав-матологіі та урології [3, 6, 9].

Окремі нозологічні фор-ми, що входять до групи ГСИ, включені в міжнародну класифікацію хвороб (МКБ-10). Пере-чень ГСИ нараховує більше 80 самостійних нозологічних форм. Частка окремих видів віз-будителів у розвитку ГСИ раз-суб'єктивна, але найбільш часто викликаючи-ють патологічні процеси S. aureus. S. pyogenes. S. faecalis. Р. aeruginosa. Р. aeruginosa. P. vulgaris. S. Pneumoniae. К. рneumoniae. В. fragilis [14]. Окремі нозологічні форми ГСИ, зумовлені оп-ределенном видами збудників-лей, мають епідеміологічні особливості, зокрема, своєрідна-разіе шляхів і факторів передачі. Однак для більшості нозол-ня форм ГСИ провідними шляхами передачі в ЛПУ залишаються контактний і аерозольний. Ос-основними факторами ризику воз-нення ГСИ є збільшення числа носіїв штамів резидентного типу серед со-ників, формування госпо-тальних штамів, збільшення обсіменіння повітря, навколишнього щих предметів і рук персоналу, діагностичні та лікувальні мані-пуляціях, недотримання правил розміщення хворих та догляду за ними і т. д. [2]

Інша велика група ВЛІ - кишкові інфекції [3, 12, 14]. Вони складають в ряді випадків до 7-12% всіх ВЛІ. Серед кишеч-них інфекцій переважає сальмонельоз (до 80%), в основному серед ослаблених хворих хіруріі-ня і реанімаційних відділень-лений, які перенесли великі порожнинні операції або мають важку соматичну патологію. Внутрішньогоспітальних спалаху ча-ще всього викликає варіант II R S. typhimurium. але в ряді випадків набувають значення і інші сальмонели (S. heidelberd. S. heifa. S. virchow) [12, 14]. Кошти, виділені від хворих і з об'єктів зовнішнього середовища штами сальмонел відрізняючи-ються високою антибіотикорезистентністю і стійкістю до зовнішніх впливів. Провідними механізмами передачі збудників-ля в ЛПУ є контактно-б-товой і повітряно-пиловий як різновид аліментарного [12].

Необхідно особливо почерк-нуть, що до 7 - 9% виявлених хворих на сальмонельоз склад-ляет медичний персонал ЛПУ з різними клінічними фор-мами інфекції. Серологічні дослідження показують, що до 70 - 85% співробітників найбільш слабости сальмонельоз від-ділень стаціонарів мають диаг-ностіческіе титри в РПГА з сальмонельозний діагностикумів. Отже, медичний пер-Сонал є основним резер-Вуару інфекції, за рахунок которо-го забезпечуються циркуляція і збереження збудника, викли-вающее формування стійких епідемічних вогнищ сальмонельозу в ЛПУ [3].

Значиму роль у внутрішньолікарняної патології відіграють гемоконтактних вірусні гепатити В, С, D, складові 6 - 7% в її загальній структурі. Найбільше за-болевания схильні хворі, яким проводяться великі хірургічні втручання з подальшою кровезаместітельной терапією, програмним гемодіалізом, інфузійної терапією. У крові 7-24% стаціонар-них хворих з різною патолого-гією виявляються маркери цих інфекцій. Особливу катего-рию ризику являє міді-цинский персонал госпіталів, виконує хірургічні ма-ніпуляціі або працює з кров'ю (хірургічні, гемато-логічні, лабораторні, гемодіалізні відділення). Носія-ми маркерів гемоконтактних ві-РУСН гепатитів є, за різними даними, від 15 до 62% персоналу, що працює в цих відділеннях. Такі спів-ки ЛПУ складають і підтримай-вают резервуари хронічних ві-РУСН гепатитів [4, 8, 10].

На частку інших ВЛІ доводиться до 5-6% загальної захворюваності. До таких інфекцій відносяться грип та інші гострі респіра-торні інфекції, дифтерія, ту-беркулез і ін.

На підставі вищевикладеного можна стверджувати, що в останні десятиліття внутрішньолікарняні інфекції стають все більш значущою проблемою охорони здоров'я, вони виникають у 5-10% пацієнтів, що значно обтяжує перебіг основного захворювання, створюючи загрозу для життя хворого, а також збільшує вартість лікування. Багато в чому це пов'язано з демографічними зрушеннями (збільшення числа осіб похилого віку) і накопичення в популяції осіб підвищеного ризику (люди з хронічними захворюваннями, інтоксикаціями або приймають імунодепресанти). ВЛІ на сучасному етапі характеризуються високою контагіозністю, широким спектром збудників, різноманітними шляхами їх передачі, високою стійкістю до антибіотиків і хіміотерапевтичних препаратів і являють собою одну з основних причин смертності хворих в стаціонарах різного профілю.

Анкета №1 на тему: «Робота медичної сестри в процедурному кабінеті.» (Пацієнтам Бутурлиновский РБ)

Після проведеного мною опитування пацієнтів на тему: «Робота медсестри в процедурному кабінеті». Для наочного уявлення відповідей, я використовував діаграми. Всі доброзичливо відповідали на мої запитання з анкети.

З числа опитаних 16 респондентів відчувають страх перед ін'єкціями, 8 людина не відчувають страху і лише 4 людини відчувають ді