Порушення бронхіальної прохідності - рентгенологічні синдроми та діагностика хвороб легенів

Сторінка 21 з 121

СПЕЦІАЛЬНА ЧАСТИНА
глава IV
Порушення бронхіальної прохідності
Порушення бронхіальної прохідності виникають при дуже багатьох захворюваннях легенів. І проявляються вони на рентгенограмах теж дуже різноманітно: то у вигляді тотального затемнення, то як велике затемнення або, навпаки, просвітлення, то в формі множинних порівняно невеликих затемнень або просвітлінь. Інакше кажучи, вони можуть обумовлювати різні рентгенологічні синдроми. Саме тому, що порушення бронхіальної прохідності - це дуже часті, майже універсальні для легеневої патології зміни, їх доцільно розглянути насамперед, до детального вивчення основних рентгенологічних синдромів.
Порушення бронхіальної прохідності пов'язано визначення зі зменшенням або закриттям просвіту одного або декількох бронхів. Внаслідок цього відповідна частина легкого або всі легке вентилюється гірше, ніж в нормі, або взагалі виключається з дихання.
Незалежно від причини поразки бронха розрізняють два види бронхостеноз: обтураційний і компресійний.
Обтураційний (обструкціонного) бронхостеноз відбувається в результаті закриття просвіту бронха зсередини (рис. 29).

Мал. 29. Найважливіші причини порушення бронхіальної прохідності.
а - чужорідне тіло; б - набухання слизової; в - здавлення бронха збільшеним лімфатичним вузлом; г - ендобронхіальна пухлина.
У ранньому дитячому віці, коли просвіт бронхів невеликий, часткову або повну закупорку бронха може викликати набряк слизової, грудки в'язкого слизу, кров'яні згустки, аспірованим харчові або блювотні маси, сторонні тіла. У похилому і старечому віці найчастішою причиною порушення бронхіальної прохідності служить ендо- бронхіальна пухлина. Крім того, в основі бронхостеноз може бути туберкульозний ендобронхіт, чужорідне тіло, гнійна пробка і т. Д.
Компресійний бронхостеноз розвивається при стисненні бронха зовні. Найчастіше бронх здавлюється збільшеними бронхіальнимизалозами лімфатичними вузлами (див. Рис. 29). Зрідка причиною компресійного бронхо стенозу буває здавлення бронха ззовні пухлиною, кістою, аневризмою аорти або легеневої артерії, а також перегини і перекручення бронха при рубцевих змінах. Слід пам'ятати, що в стінках великих бронхів є хрящові кільця, що перешкоджають здавлення бронха. Тому компресійний бронхостепоз виникає зазвичай в бронхах невеликого калібру. У головних і пайових бронхах це спостерігається переважно у дітей.

У дорослих компресійний стеноз спостерігається майже виключно в среднедолевого бронху, т. Е. Лежить в основі так званого среднедолевого синдрому. Отже, стеноз великих бронхів, як правило, буває обтурационного походження.

ступені бронхостеноз

Виділяють три ступені порушення бронхіальної прохідності. Перша ступінь називається часткової наскрізної закупоркою. У цьому випадку повітря при вдиху надходить через звужений бронх в дистальні ділянки легкого, а при видиху, незважаючи на зменшення просвіту бронха, виходить назовні (рис. 30). Внаслідок зниження циркуляції повітря відповідна частина легкого знаходиться в стані гиповентиляции.

Мал. 30. Ступені бронхостеноз (по Д. Г. Рохліну).
а - часткова наскрізна закупорка (I ступінь); б - вентильная закупорка (II ступінь); в - повний бронхостеноз (III ступінь).

Друга ступінь бронхостеноз пов'язана з вентильной, або клапанної, закупоркою бронхів. При вдиху бронх розширюється і повітря проникає через стенозірованной ділянку в дистальні відділи легкого, але на видиху просвіт бронха зникає і повітря вже не виходить назовні, а залишається в тій частині легкого, яка вентилюється ураженим бронхом. В результаті виникає механізм насоса, що нагнітає повітря в одному напрямку, поки у відповідній частині легкого не створюється високого тиску і не розвивається вентильний здуття, або обтураційна емфізема.
Третя ступінь бронхостеноз - це повна закупорка бронха. Закупорка настає тоді, коли навіть на вдиху повітря не проникає дистальніше місця стенозу. Повітря, що знаходився в легеневої тканини, поступово розсмоктується. Настає повна безповітряність ділянки легкого, вентильованого стенозованих бронхів (ателектаз).
Основний метод виявлення порушень бронхіальної прохідності у клініці - це рентгенологічне дослідження. Ознаки бронхостеноз всіх трьох ступенів демонстративно фіксуються на рентгенограмах, а ряд функціональних симптомів визначається при рентгеноскопії. Патогенез порушення бронхіальної прохідності, їх морфологічні та функціональні ознаки найзручніше розглядати на прикладі стенозу головного бронха.
У нормі швидкість вдиху, як правило, більше швидкості видиху, при чому швидкість потоку повітря по бронхіальним розгалуженням обох легенів

Гиповентиляция однакова. При бронхостеноз I ступеня на вдиху повітря проникає через місце звуження, але швидкість повітряного потоку сповільнюється. За одиницю часу по стенозірованних бронху пройде меншу кількість повітря, ніж по здоровим бронхах. В результаті воздухонаполненнимі легкого на стороні стенозированного бронха буде менше, ніж на протилежному боці. Це призводить до меншої прозорості легкого в порівнянні зі здоровим. Таке зниження прозорості всієї легені або його ділянки, вентильованого стенозованих бронхом, називають гіповентиляцією легкого.

Мал. 31, а, б. Гиповентиляция верхньої частки лівої легені. Частка зменшена. Серце трохи зміщене вліво. Нижня частка лівої легені компенсаторно роздута.

У рентгенологічному зображенні гіповентиляція виглядає як дифузне помірне зниження прозорості всієї легені або його ділянки (в залежності від того, який бронх стенозірованних). При невеликому звуженні просвіту бронха гіповентиляція виявляється головним чином на знімках, зроблених в початковій фазі вдиху, так як до кінця вдиху різниця в прозорості легеневих полів вирівнюється. При більш значному звуженні бронха зниження прозорості легені або його частини видно на всіх знімках, зроблених в фазі вдиху (рис. 31). Крім того, зважаючи на зменшення обсягу ураженої часті легкого, зниження внутрілегочного тиску, розвитку в легеневій тканині часточкових і пластинчастих ателектазов (а при ряді патологічних процесів явищ венозного і лімфатичного застою) на тлі ураженої частини легені виявляється посилений легеневий малюнок, полосковідние і вогнищеві тіні (рис . 32).

Органи середостіння відтісняються в сторону меншого внутрішньогрудинного тиску, т. Е. В сторону здорового легкого. Отже, якщо на вдиху відбувається зміщення середостіння, наприклад в праву сторону, це означає, що є стеноз правого головного бронха. Щелчкообразное зміщення органів середостіння в бік ураження на висоті вдиху часто називають симптомом Гольцкпехта-Якобсона.
Порушення бронхіальної прохідності I ступеня можна виявити також за допомогою «нюхальної проби». При швидкому вдиху через ніс виникають вже описані зміни внутригрудного тиску і органи середостіння швидко зміщуються в сторону бронхостеноз.
Значний перепад внутрішньогрудинного тиску досягається при покашлюванні. Кашель можна уподібнити форсованого видиху. При кашлі повітря швидко залишає легке через нормальний бронх і затримується в легкому на стороні бронхостеноз. В результаті на висоті кашльового поштовху середостіння щелчкообразно зміщується в бік меншого тиску, т. Е. В здорову сторону. Цей симптом описаний А. Е. Прозоровим.
Зміщення середостіння в різні фази дихання уловлюються при рентгеноскопії і можуть бути зафіксовані на рентгенограмах. Більш точно і демонстративно проявляються ці функціональні зміни при рентгенокімографіі і рентгенокінематографію, особливо при контрастировании стравоходу густий суспензією сульфату барію. У середостінні стравохід - найбільш рухливий орган. Його дихальні зміщення остаточно переконують в наявності бронхостеноз.

Мал. 33. а - знімок на вдиху; б - знімок на видиху.

Бронхостеноз II ступеня призводить до різкого збільшення легкого на стороні клапанної закупорки бронха. Відповідно підвищується прозорість роздутого легкого, а органи середостіння відтісняються в здорову сторону (рис. 33). На стороні роздутого легкого розширюються міжребер'я, ребра розташовуються більш горизонтально, ніж у нормі, а діафрагма опускається. Прозорість роздутого легкого в різні фази дихання не змінюється. При значному зміщенні органів середостіння спостерігається зниження прозорості здорового легкого внаслідок його здавлення. Це супроводжується підвищеним кровонаповненням здорового легкого поряд з деяким зменшенням його об'єму. На стороні роздутого легкого легеневий малюнок збіднений, розріджене.

Вентильне здуття

При вентильному стенозі дрібної бронхіальної гілки виникає здуття вентильованого цим бронхом невеликої ділянки легкого. При цьому може утворитися тонкостінна повітряна порожнина з рівними і чіткими контурами, яку прийнято називати буллою, або емфізематозний міхуром. З огляду на патогенез цього стану, слід говорити не про емфізему, а про клапанному здутті ділянки легкого. Якщо прохідність бронха відновлюється, здуття зникає. При вентильной закупорці бронхіол часто відбувається здуття часточок (бронхіолярного емфізема), що виявляється розеткоподобним просвітленням невеликої ділянки легені з рівними дугоподібними поліциклічними обрисами.

Ателектаз.

При повній обтураційній або компресійної закупорці бронха настає безповітряність легкого і його спадання. Спали легке зменшується, внутрішньо грудний тиск падає, навколишні органи і тканини присмоктуються в сторону ателектазу.

Для ателектазу типові два основних рентгенологічних ознаки: зменшення ураженої легені (або його частини) і однорідне затемнення на рентгенограмі (див. Рис. 32). На тлі цього затемнення непомітний легеневий малюнок і не простежуються просвіти бронхів, оскільки останні не містять повітря. Лише в тих, загалом, не часті випадки, коли в зоні ателектазу відбувається некроз і розпад і утворюються порожнини, які містять газ, вони можуть зумовити просвітлення в тіні спавшегося легкого.
При частковому або сегментарному ателектазе суміжні частки або сегменти легкого компенсаторно здуваються. Відповідно їм виникає раздвигание і збіднення легеневого малюнка. Органи середостіння підтягуються в сторону ателектазу. У свіжих випадках ателектазу частки або всієї легені спостерігаються функціональні ознаки порушення бронхіальної прохідності - зміщення органів середостіння при вдиху в хвору сторону, а при видиху і в момент кашльового поштовху - в здорову. Однак якщо в зоні ателектазу виникає надлишковий розвиток сполучної тканини (ателектатіческій пневмосклероз, або фіброателектаз), то зміщення органів середостіння робиться стійким і при диханні положення цих органів уже не змінюється.