Порядок проведення іммуногематологіческіх досліджень

Б. іммуногематологіческіх дослідження у вагітних

Б.1. Вимоги до зразків крові, взятих для дослідження.

Кров на дослідження беруть з вени в суху пробірку без консерванту в кількості 8-10 мл. Пробірку з кров'ю маркують в присутності пацієнтки [вказують прізвище, ім'я, по батькові (повністю), дату народження, дату взяття крові, номер обмінної карти або історії пологів, найменування лікувального закладу і відділення]. Одночасно оформляють направлення на дослідження. Кров придатна для проведення дослідження протягом 3 днів за умови зберігання при + 4 ° -8 ° С.

Б.2. Дослідження групової приналежності крові по системі АВ0. Первинне визначення групи крові проводять моноклональними антитілами або стандартними ізогемагглютінірующіх сироватками. Що підтверджує дослідження групи крові АВ0 проводять в лабораторії перехресним способом на площині або агглютинацией в гелі. Для дослідження використовують стандартні еритроцити 0, А і В і реактиви на основі мо-ноклональних антитіл або стандартні ізогемагглютінірующіх сироватки анти-А, анти-В, анти-АВ. Висновок про групову приналежність роблять на підставі первинного і підтверджує досліджень групи крові жінки.

Б.3. Визначення резус-належності крові вагітних.

Б.3.1. Резус-приналежність крові вагітних визначають двома серіями реактивів анти-D наступними методами: методом в пробірках без підігріву з використанням універсального реагенту анти-D, методом аглютинації на площині із застосуванням моноклональних антитіл (реактив Цоліклони анти-D супер), методом конглютинації в пробірках з желатином або 33% поліглюкі-ном, гелевим методом, антіглобуліновой тестом (АГТ) з використанням сироватки анти-D. Для виключення хибнопозитивних і помилково негативні результати використовують відповідні контролі. При використанні реагентів, приготованих на основі моноклональних антитіл, необхідно враховувати, що реагенти типу "Цоліклони анти-D супер", що містять антитіла класу імуноглобулінів М. не виявляють варіанти антигену D (наприклад,), а також деякі зразки D слабкого антигену. Тому всі зразки крові вагітних, які показали негативний результат з реактивом "Цоліклони анти-D супер", додатково досліджують з реактивом анти-D, що містить неповні антитіла (імуноглобуліни класу G), желатиновим методом, експрес-методом в пробірках з 33% поліглюкін, агглютинацией в гелі або антіглобуліновой тестом (реакцією Кумбса).

Б.3.2. У труднодіагностіруемих випадках визначення резус-приналежності крові (розбіжність в результатах при використанні різних методів і реактивів) проводять непрямий антіглобуліновой тест (нагтей).

Антиген D слабкий зазвичай добре виявляється в АГТ (характер реакції аглютинації від 1+ до 3+). Резус-приналежність крові вагітних, що мають антиген D слабкий, вважається позитивною.

Б.3.3. Діагностика D вариантного (D partial) антигену проводять при необхідності, при цьому використовують спеціальну тест-систему DiaMed із застосуванням гелевого методу. Якщо у вагітної жінки виявлено D варіантний антиген, то резус-приналежність вважається негативною, так як особи, що мають зазначений антиген, при вагітності плодом з резус-позитивною приналежністю еритроцитів можуть виробити анти-D антитіла.

Б.4. Визначення аллоантітел у вагітних.

Сироватки всіх вагітних досліджують на наявність антитіл до антигенів еритроцитів незалежно від резус-належності крові. Дослідження аллоантітел проводять в два етапи: скринінг антитіл і ідентифікація (визначення специфічності) виявлених при скринінгу антитіл.

Б.4.2. Для скринінгу антитіл використовують три зразка еритроцитів групи 0 фенотипів :. Еритроцити в панелі повинні також містити антигени :, S, s (бажано гомозиготи за відповідними генами).

Б.4.3. Визначення специфічності антитіл, виявлених при скринінгу (ідентифікація): для встановлення специфічності антитіл необхідно використовувати панель еритроцитів, що включає не менше 10 зразків. Панель стандартних еритроцитів повинна складатися з такого поєднання фенотипів, яке дозволяє визначити специфічності основних клінічно значущих антитіл: моноспеціфіческіх і поліспеціфіческіх анти-D, -С, -с, -Е, -е, -К. -k ,, -S, -s, -M.

Б.4.4. При встановленні специфічності антитіл в складно діагностуються випадках доцільно проводити типування антигенів еритроцитів вагітної і батька дитини.

Б.4.5. Титрування антитіл. Визначення титру і специфічності антитіл, поряд з даними про УЗ маркерах ГБП і акушерського анамнезу, допомагає вирішити питання про необхідність і часу проведення інвазивних досліджень.

Б.4.5.2. При дослідженнях важливо виявити можливе підвищення титру антитіл. Величина титру антитіл, отримана при першому дослідженні, розглядається як базова. Підвищення титру антитіл на дві і більше щаблів розведення може бути ознакою ГБН.

Б.4.5.3. Повторні дослідження доцільно проводити в одній лабораторії одним і тим же методом. Сироватка крові вагітної може зберігатися при + 4 ° - 8 ° С (консервована 0,1% розчином азиду натрію) або заморожуванням при -10 ° - 20 ° С. Знову взяті і раніше заготовлені зразки сироватки можна досліджувати одночасно, що дозволяє з більшим ступенем вірогідності судити про динаміку титру антитіл.

Б.5. Результати дослідження групи крові, резус-приналежності і аллоантітел вагітної реєструють в журналі результатів дослідження, вписують в бланк відповіді, який видається вагітної, а також в бланк відповіді, який вклеюється в обмінну карту вагітної або історію пологів. Дані про групу крові, резус-приналежності і аллоантітел виносяться лікарем на лицьову сторінку обмінної карти або історії пологів.

В. іммуногематологіческіх дослідження батька дитини проводять:

1. При виявленні у вагітної групи крові 0.

2. При виявленні у вагітної резус-негативної приналежності крові.

3. При виявленні у вагітної аллоантітел до антигенів еритроцитів.

В 1. Кров батька дитини досліджують на групу крові, резус-приналежність і наявність антигенів еритроцитів, до яких у вагітної знайдені антитіла. Визначення фенотипу антигенів еритроцитів батька дозволяє прогнозувати ймовірність імунологічного конфлікту "мати-плід" за антигенами еритроцитів і почати ранню профілактику гемолітичної хвороби плода (якщо мати не сенсибілізірована до антигену D).

Г. Алгоритм іммуногематологіческіх досліджень у жінок під час вагітності.

Г.1. При першому зверненні вагітних в консультацію у них досліджують групу і резус-приналежність крові. Щоб не допустити помилок у визначенні групи крові і резус-приналежності всім вагітним повторюють дослідження в 28-30 тижнів вагітності. При розбіжності результатів першого і повторного дослідження кров направляють на дослідження в централізовану лабораторію або на станцію переливання крові.

Г.2. Одночасно з визначенням групової та резус-приналежності крові проводять дослідження антитіл до антигенів еритроцитів системи Резус та іншим клінічно значущим системам антигенів еритроцитів (скринінг антитіл). Дослідження проводять незалежно від резус-належності крові вагітної: як у осіб з резус-негативною, так і резус-позитивної приналежністю крові. Вагітним з D-позитивної приналежністю крові, у яких антитіла не виявилися при першому зверненні в консультацію, проводять повторне дослідження в 28-30 тижнів.

Г.2.1. Якщо скринінг антитіл дав позитивний результат, то проводять ідентифікацію антитіл. Клінічне значення в розвитку ГБП мають тільки IgG антитіла. IgM антитіла не викликають ГБ плода та новонародженого, так як вони мають велику молекулярну масу і не проходять через плаценту. Якщо у вагітної виявлені IgM антитіла і специфічність антитіл направлена ​​до антигенів, які можуть викликати ГБ, необхідно в подальшому проводити виявлення антитіл в динаміці, так як зі збільшенням терміну вагітності, додатково до IgM можуть виробитися IgG антитіла (особливо при наявності акушерських та екстрагенітальних захворювань у вагітної).

Г.2.2. При необхідності досліджують приналежність антитіл матері до субклассов IgG з використанням діагностичної системи DiaMed (Швейцарія). Якщо в сироватці присутні тільки IgG1 антитіла, то інтенсивність гемолізу еритроцитів у плода та новонародженого залежатиме від титру антитіл. Якщо присутні тільки IgG3 антитіла - гемоліз не буде залежати від титру антитіл.

У таблиці 1 перераховані антитіла до антигенів еритроцитів, викликають і не викликають розвиток ГБП і ГБН.

│ Система │ Антитіла часто │ Антитіла можуть │ антитіла не │

│ антигенів │ викликають ГБН │ викликати ГБН │ викликають ГБН │

│Даффі │анті-Fy (a) │анті-Fy (b) │ │

│Кідд │ │анті-Jk (a), -Jk (b) │ │

Г.3. Вагітним з групою крові 0, А, В, які мають чоловіка з іншою групою крові, проводять виявлення IgG антитіл системи АВ0. Для дослідження використовують метод із застосуванням унітіолу (Додаток 4).

Г.4. Терміни дослідження антитіл. Дослідження сироваток крові жінок на наявність антитіл проводять кілька разів протягом вагітності. Перше дослідження проводять при первинному зверненні в жіночу консультацію. Подальші дослідження наведені насхеме 1.

Всі вагітні після первинного дослідження на антитіла розподіляють на дві групи: сенсибілізовані і несенсибілізовані.

Г.4.1. Терміни дослідження антитіл у сенсибілізованих жінок залежать від специфічності виявлених антитіл.

Г.4.1.1. Жінкам, сенсибілізованих до антигенів еритроцитів системи Резус або мають клінічно значущі антитіла до антигенів інших систем, контроль титру антитіл до 32 тижнів вагітності проводять 1 раз в 4 тижні. Після 32 тижнів контроль титру проводять один раз в 2 тижні.

Г.4.1.2. Контроль титру антитіл до антигенів еритроцитів системи АВ0 проводять при первинному зверненні та у 36 тижнів вагітності. Тяжкість ГБ плода та новонародженого, обумовленої АВ0 несумісністю не корелює з титром, тому немає необхідності часто досліджувати титр антитіл системи АВ0, як це передбачено для антитіл до антигенів еритроцитів системи Резус.

Г.4.1.3. Жінкам, у яких виявлені антитіла, що не мають клінічного значення, контроль титру антитіл повторюють в 28-30 тижнів вагітності, для виключення можливої ​​вироблення клінічно значущих антитіл.

Г.4.2. Несенсибілізовані жінки розподіляються на групи ризику (мають можливість сенсибілізації при вагітності) і інших жінок, які не мають антитіл. Несенсибілізованими жінкам, що не входять в групу ризику, дослідження антитіл проводять повторно в 28-32 тижні.

Г.4.2.1. Жінкам, група крові яких не збігається з групою крові чоловіка, контроль титру антитіл проводять в 36 тижнів.

Г.4.2.2. Несенсибілізованими Rh (-) жінкам, які мають Rh (+) чоловіка дослідження антитіл проводять в 28 тижнів вагітності. При наявності клінічних показань скринінг антитіл проводять щомісяця.

Г.4.2.3. Несенсибілізованими жінкам, які мають в анамнезі викидні і мертвонародження, дослідження антитіл повторюють в 28-30 тижнів.

Г.4.2.4. При появі аллоантітел в процесі спостереження подальші дослідження жінці проводяться так само, як і сенсибілізованих вагітним.

Г.4.3. Вагітним з варіантами антигену D (наприклад) дослідження аллоантітел проводять також як вагітним з резус-негативною приналежністю крові.

Г.5. За результатами дослідження для кожної сенсибілізованої вагітної або вагітної групи підвищеного ризику алоімунізації оформляють карту імунологічного обстеження (вклеюють в обмінну карту вагітної).

Г.6. Несенсибілізованими жінкам, які мають резус негативну приналежність крові, вводять іммуноглобуліндля профілактики подальшої імунізації за умови, якщо батько дитини і дитина має резус-позитивну приналежність (дворазова пре- і постнатальна профілактика). Якщо дитина має резус-негативну приналежність, постнатальная профілактика не проводиться. Якщо пренатальна профілактика не проводилася, а дитина має резус-позитивну приналежність крові, проводять одноразову післяпологову профілактику.

Терміни введення і дози препарату визначаються відповідно до інструкцій виробників. При наявності акушерських ускладнень профілактика проводиться за показаннями.

Дослідження анти- D антитіл після проведення профілактики проводиться отсроченно і тільки за клінічними показаннями. У 36-38 тижнів доцільно провести у жінок, які отримували імуноглобулін, дослідження антитіл до антигенів еритроцитів іншої специфічності для забезпечення жінок в разі потреби сумісними гемотрансфузіями.

Г.7. Іммуногематологіческіх дослідження у вагітних, які звернулися для штучного переривання вагітності. Перед штучним перериванням вагітності жінкам проводять визначення: групи крові АВ0, резус-приналежності, антитіл до антигенів еритроцитів. Вимоги до проведення досліджень такі ж, як і для інших вагітних. Якщо у жінки виявлено резус-негативна приналежність крові, при цьому антитіла анти-D відсутні, а резус-приналежність батька дитини позитивна або невідома, проводять профілактику сенсибілізації імуноглобуліном анти- Rh_oD відразу після штучного переривання вагітності (не пізніше 48-72 годин після переривання вагітності в залежності від рекомендацій виробника).

Д. іммуногематологіческіх дослідження у плода.

Проводять в спеціалізованих стаціонарах.

Е. іммуногематологіческіх обстеження новонародженого для діагностики конфлікту мати-дитина за антигенами еритроцитів.

Е.1. Визначення групи і резус-приналежності крові новонародженого дозволяє виключити або встановити можливість імунологічного конфлікту матері та новонародженого. Дослідження групи крові проводять з-гемагглютінірующімі сироватками або моноклональними антитілами. Дослідження резус-приналежності крові новонароджених проводять двома серіями реактивів анти-D. Необхідно враховувати, що новонароджені, яким проводили внутріпуповінние трансфузии rh- негативних еритроцитів, можуть мати в циркуляції до 90% еритроцитів донорів. Це може призводити до помилкового висновку про резус-належності їх крові (як D-негативною або слабоположительной).

Е.2. Прямий антіглобуліновой тест новонародженим проводять при клінічних ознаках ГБН, а також народженим від сенсибілізованих жінок і жінок підвищеної групи ризику. Для проведення дослідження доцільно використовувати моноспецифічний анти-IgG реактив натомість поліспеціфіческой антіглобуліновой сироватки. Позитивний результат тесту свідчить про присутність на еритроцитах новонародженого фіксованих аллоантітел. Прямий антіглобуліновой тест зазвичай позитивний при ГБН, обумовленої анти-D антитілами. При ГБН, викликаної АВ0-антитілами, ПАГТ може бути слабопозитивний або навіть негативним. У новонароджених, які отримували внутрішньоутробні трансфузии, не виключений слабопозитивний ПАГТ.

Е.3. Виявлення IgG антитіл до антигенів еритроцитів в сироватці матері та новонародженого. Позитивний результат свідчить про можливе імунологічному конфлікті мати-новонароджений за антигенами еритроцитів.