Помилки при протезуванні вітальних зубів

Помилки при протезуванні вітальних зубів

МК коронки і мостовидні протези застосовуються при анатомічної, функціональної, і естетичної неповноцінності коронок природних зубів. а так само при наявності дефектів зубних рядів.

Основні показна до застосування:

- руйнування або травматичний відлам значної частини коронки передніх зубів або премолярів, коли неможливо їх відновлення за допомогою пломб або вкладок.

- аномалії розвитку і положення передніх зубів у дорослих, які неможливо усунути ортодонтическими методами.

- патологічна стертість твердих тканин зубів.

- флюороз, клиновидні дефекти, аномалії розвитку твердих тканин зубів.

- естетичний дефект коронок природних зубів.

- невідповідність наявних штучних коронок і мостовидних протезів естетичним та іншим вимогам.

Кожне з цих показань слід пов'язувати з конкретною ситуацією.

Використання МК протезів протипоказано:

- при наявності зубів з живою пульпою у пацієнтів молодше 18-20 років

- при пародонтиті важкого ступеня.

Перше протипоказання пов'язано з необхідністю глибокого препарування (до 1,9 мм) твердих тканин зубів і небезпекою пошкодження і загибелі пульпи, зумовленої великими розмірами порожнини зуба з тонкими стінками, близькістю її до поверхні зуба і широкими дентинними канальцами у дітей, підлітків і молодих людей. Друге протипоказання пояснюється високою твердістю кераміки, її нестіраемостью, а так само жорсткістю МК конструкції, здатної викликати функціональну травматичну перевантаження пародонта опорних зубів або їх антагоністів і погіршити його стан.

Відносними протипоказаннями до застосування МК незнімних протезів є:

- аномалії прикусу з глибоким різцьовим перекриттям

- невеликі розміри різців нижньої щелепи

- патологічна стертість зубів

- парафункції жувальних м'язів (бруксизм)

- недостатня висота коронок природних зубів, особливо при наявності дефектів зубних рядів.

При наявності перелічених факторів виготовлення і застосування МК протезів складно або навіть неможливо через небезпеку пошкодження пульпи зуба і розвитку ускладнень в різні терміни після зміцнення конструкції.

Перед препарування в зрозумілій і доступній формі потрібно попередити пацієнта про етапи ортопедичного лікування: про необхідність глибокого препарування, знеболювання зубів з живою пульпою і про можливі ускладнення.

При терапевтичній підготовці перед ортопедичним лікуванням для пацієнтів з нахилом опорних зубів більш ніж на 15 градусів, показано депульпірування нахилених або висунулися зубів. Якщо патологічні зміни в пульпі і періодонті. аномалії розвитку і положення зубів і вторинні деформації зубних рядів відсутні, депульпірування перед виготовленням МК протезів не показано.

Деякі лікарі для попередження подібних ускладнень проводять депульпірування всіх опорних зубів. Така тактика з мед. Точки зору нераціональна, тому що депульпірування зуба знижує їх біологічні і механічні якості.

При розташуванні краю МК коронок під яснами є небезпека запалення тканин крайового пародонту, тому підясневих розташування краю коронки (до 0,5 глибини ясенної жолобка) і відповідне препарування з формуванням циркулярного уступу допустимо лише у виняткових випадках.

Препарування опорних зубів під МК коронки потрібно проводити в певній послідовності. сепарація проксимальних поверхонь, вкорочення коронки зуба на 1/4. сошліфовиваніє твердих тканин з вестибулярної і оральної поверхонь, остаточне препарування з формуванням відповідного уступу на заданому рівні.

Глибоке препарування твердих тканин зубів під МК протези при певних умовах може вже через 1 годину викликати порушення кровообігу в пульпі. Це проявляється різко вираженою гіперемією по ходу капілярів і прекапілярів і вогнищевими крововиливами, які поступово наростають і супроводжуються набряком. У благопріятгих випадках запальний процес стихає через 10-15 днів, в несприятливих - в тканинах пульпи виникають деструктивні зміни.

Тому при препаруванні зубів з живою пульпою і створенні умов для раціонального конструювання МК протеза необхідно дотримуватися всіх заходів обережності щодо перегріву тканин.

При препаруванні вестибулярної і оральної поверхонь зуба, напрямок алмазного бору має бути паралельно осі зуба. Орієнтиром служить прицільна рентгенограма.

У пацієнтів з глибоким блокуючим прикусом різці нижньої щелепи повністю перекриваються верхніми. Останні мають оральний нахил і щільно прилягають до антагоністів, охоплюючи їх з вестибулярної сторони. Коронки різців верхньої щелепи з оральної поверхні нерідко стерті і стоншені, тому неможливо сошлифовать з на потрібну глибину без пошкодження пульпи і створити щілину між верхніми і нижніми передніми зубами для конструювання МК коронки. Певні труднощі виникають і при прогнатіческій і Прогеніческій прикусі з глибоким різцьовим перекриттям. При цих видах прикусу є також небезпека функціональної травматичної перевантаження опорних зубів і їх антогонистов, що може привести до патологічних зміною тканин пародонта, розхитування зубів про отколу керамічної облицювання.

Різці нижньої щелепи мають тонкі, тендітні коронки, внаслідок чого під час їх препарування, особливо при створенні уступу в пришийковій області, реальна небезпека пошкодження пульпи.

Ортопедичне підготовка при патологічної стертості твердих тканин зубів полягає у відновленні нормального міжальвеолярні відстані і висоти нижньої третини обличчя. Воно запобігає часто спостерігаються у таких пацієнтів відкол порцелянової облицювання, впровадження опорних зубів мостоподібних протезів, на яких відновлюється висота прикусу, а так само расцементіровка коронок.

При патологічної стертості зубів II і III ступеня одним з методів підготовки зубощелепної системи до протезування є перебудова миотатических рефлексів жувальних м'язів по І.С. Рубіновий з метою нормалізації їх функції. Для цього можна використовувати пластмасову капу на зубний ряд нижньої щелепи або знімні протези, якими пацієнт користувався досі. На них відновлюють висоту прикусу.

Доцільно здійснювати це поетапно. Одномоментно можна підвищити прикус на капи на 4 мм, а у пацієнтів з дисфункцією скронево -ніжнечелюстного суглоба на 2 мм. Після адаптації пацієнта до цієї висоті з протягом 1-1,5 міс слід нашарувати швидкотвердіючу пластмасу. Таким чином міжальвеолярний відстань поступово доводять до нормального.

Товщина стінок порожнини зуба в осіб у віці 20-24 років на верхній щелепі у ріжучого краю центральних різців становлять 3,05 ± 0,57 мм, бічних різців - 2,61 ± 0,43 мм, іклів - 2,82 ± 0, 43 мм на на нижній щелепі відповідно - 2,13 ± 0,57 мм, 2,63 ± 0,41 мм і 2,80 ± 0,66 мм. Величина стінок порожнини зубів верхньої щелепи на рівні шийки у центральних різців дорівнює в мм: з вестибулярної сторони - 1,77 ± 0,19, оральної - 2,09 ± 0,22, мезиальной - 1,58 ± 0,17, дистальної - 1,56 ± 0,17. У бічних різців відповідно 1,62 ± 0,11, 1,78 ± 0,19, 1,45 ± 0,13, 1,42 ± 0,13 мм.

На нижній щелепі товщина стінок порожнини найменша у центральних різців на рівні шийки зуба: з мезиальной боку - 1,21 ± 0,20. дистальної - 1,22 ± 0,18, вестибулярної - 1,39 ± 0,18, оральної - 1,47 ± 0,18.

Необхідно пам'ятати, що товщина всіх стінок зубів з віком збільшується за рахунок відкладення вторинного дентину.

За Є.І. Гаврилову показано, що товщина твердих тканин над пульпою після препарування зуба повинна бути не менше 0,18 мм, що забезпечує достатній захист пульпи і необхідну твердість кукси зуба. На думку ж С. Зельтцер і І. Бендер, допустимої товщиною твердих тканин над пульпою після препарування є 0,3 - 0,5 мм.

Виходячи зі сказаного, ріжучі краї центральних різців нижньої щелепи можна препарувати на глибину до 1,5 мм, бічних - до 1,8 мм, центральних різців верхньої щелепи і іклів обох щелеп - 1,8 - 2 мм, жувальну поверхню бічних зубів - до 2 мм. Значно менше (0,5 - 1,2 мм) можна сошліфовивать тверді тканини з з бічних поверхонь, так як шар емалі та дентину них тонше. При цьому слід враховувати товщину кожної стіни коронок у різців, іклів, премолярів і молярів.

Щоб зменшити небезпеку пошкодження пульпи під час препарування не рекомендується облицьовувати порцеляною суцільнолиті коронки молярів, якщо у даного пацієнта вони не видно при розмові і посмішці. В області цих зубів суцільнометалеві коронки мають товщину 0,4 мм, відповідно на таку глибину треба препарувати тверді тканини.

Другою особливістю препарування опорних зубів під МК коронки є те, що бічні поверхні їх повинні конвергировать під кутом 5 # 730; -8 # 730; до ріжучого краю передніх зубів або жувальної поверхні молярів і премолярів. Однак в цьому питанні єдиної думки немає. Одні фахівці стверджують, що цей кут має дорівнювати 3 # 730; -5 # 730 ;, а інші - до 12 # 730 ;. Має рацію і ті і інші, тому що прікороткіх опорних зубах кут клнвергенціі слід зменшувати до 5 # 730 ;, а при довгих збільшувати до 10 # 730 ;. Зі збільшенням числа опорниз зубів кут конвергенції збільшують. Препаріруемие під МК коронки опорні зуби повинні зберігати свою анатомічну форму.

Третьою особливістю препарування зубів під МК коронку є формування пришеечного циркулярного уступу. Запропоновано різні види уступів: під кутом 135 # 730 ;, під кутом 90 # 730 ;, під кутом в 90 # 730 ;, зі скосом 45 # 730 ;, желобообразних і так званий символ уступу.

Приступаючи до препарування необхідно правильно підібрати абразиви, що дозволяють здійснювати зворотно-поступальні рухи і проводити щадну сепарацію і нетравматичний для ясна формування уступу.

В області різців нижньої щелепи препарування з уступом пов'язане з небезпекою пошкодження пульпи через анатомічних особливостей даних зубів. Тому при наявності живої пульпи нижні різці препарують лише з символом уступу шириною до 0,3 мм або без уступу.

З великою обережністю слід препарувати пришеечную зону у премолярів нижньої щелепи. У цих зубів так само краще формувати символ уступу. В області депульпованих зубів (крім молярів) формування уступу обов'язково.

На останньому клінічному етапі проводиться припасування протеза і його фіксація на опорних зубах. Необхідно ще раз перевірити відповідність кольору порцелянової облицювання, а потім протез кріплять на опорних зубах на 1-2 місяці. Деякі фахівці продовжують термін тимчасової фіксації до 6 міс. Для тимчасової фіксації використовують Рєпін і тимчасовий цемент (Temp bond).

Тимчасова фіксація МК протезів дозволяє усунути ряд ускладнень (травматичного пульпіту, гінгівіту, верхівковогопериодонтита, загострення пародонтиту, відколу керамічного облицювання, невідповідність кольору), не порушуючи цілісності МК каркаса і всього протеза. При виявленні пульпи і періодонтиту протез можна зняти, провести лікування (депульпувати зуб, купірувати запалення) і знову зміцнити конструкцію на опорних зубах, що не нарушея її цілості.

У деяких пацієнтів при рентгенологічному дослідженні через 1-2 роки після зміцнення МК конструкцій виявляються верхівкові гранульоми, які до ортопедичного лікування на рентгенограмі не визначались. Причина її - пошкодження пульпи під час глибокого препарування зуба і розвитку травматичного пульпіту з подальшим ураженням верхівкового пародонту. Якщо травматичний пульпіт виник, то такий зуб необхідно депульпувати,

Кореспондент проекту "EstheticLife"