Переломи човноподібної кістки

Перелом човноподібної кістки відбувається головним чином при падінні на витягнуту руку. Човноподібна кістка, як правило, ламається на дві частини. Значно рідше спостерігається роздроблений перелом. Іноді переломи човноподібної кістки поєднуються з переломами передпліччя в типовому місці, з вивихами кісток зап'ястя. Перелом човноподібної кістки може статися на трьох рівнях: частіше він буває в середній звуженої частини (талія), ближче до проксимальному або до дистальному кінця її. Ці переломи є внутрішньосуглобових. Крім того, спостерігається внесуставной відрив горбка човноподібної кістки.

Деякі лікарі забувають про можливості перелому човноподібної кістки і часто переглядають його. Ця діагностична помилка призводить до тяжких наслідків, зреалізований в болях, обмеження функції в лучезапястном суглобі і зниженні працездатності.

Симптоми і розпізнавання. Деякі хворі спочатку не звертають уваги на припухлість, біль і утруднення при русі в лучезапястном суглобі. Припухлість і біль при тиску локалізуються в області анатомічної табакерки. Особливо виражена чутливість при тиску безпосередньо під шиловидним відростком променевої кістки. Поштовх уздовж осі I-II пальців викликає біль в області човноподібної кістки. Тильне згинання кисті підсилює біль; при долонно згинанні біль порівняно менше. У кожному разі розтягування в області зап'ястя слід запідозрити перелом човноподібної кістки або інше якесь ушкодження. Переломи човноподібної кістки спостерігаються і у дітей, хоча рідше, ніж у дорослих. При переломі човноподібної кістки на відміну від розтягнення зв'язок лучезапястного суглоба припухлість і біль локалізуються і наполегливо тримаються в області анатомічної табакерки.

Мал. 88. Співвідношення судин при переломі човноподібної кістки по шнек (верхній ряд дан в передньо-задньому напрямку), а - обидва уламка добре кровоснабжаются; б, в - нижній відламок позбавлений судин.

Іноді дуже важко відрізнити лінію перелому від нормальної кісткової трабекули. При цьому має значення клінічне спостереження. Часто доводиться диференціювати між свіжим і застарілим переломом човноподібної кістки. Анамнез може суперечити клінічним і особливо рентгенологічними даними. Спочатку хворий міг не звернути уваги на незначну травму лучезапястного суглоба. Через кілька місяців, коли замість тріщини човноподібної кістки утворилася щілина і болі посилилися, хворий схильний приписувати ці симптоми свіжій травмі. Якщо на знімку між уламками визначаються значна щілина, кістозні або склеротичні зміни, а не тріщина, слід вважати, що перелом має давність 2 міс і більше. Перелом човноподібної кістки треба диференціювати * від вродженої аномалії її, коли кістка складається з двох половин. При аномалії болів майже не буває або вони носять тимчасовий, випадковий характер. Поверхні контурів фрагментів човноподібної кістки, рівні, гладкі, а сама структура її має нормальний вигляд. Крім того, на рентгенограмі зап'ястя іншої кисті зазвичай в цих випадках. Човноподібна кістка теж складається з двох частин.

Прогноз при відриву горбка хороший. Уповільнений Зрощення і незрощення частіше бувають при переломах в області решт човноподібної кістки, ніж в середньому відділі її - в області талії.

Мал. 89. Гіпсова пов'язка при переломах кісток зап'ястя.

Лікування. Умови для зрощення уламків човноподібної кістки несприятливі, так як живлять її внутрішньокісткові судини при переломі ушкоджуються (рис. 88). Крім того, кістки зап'ястя не покриті окістям. Особливо негативно діють на процес зрощення механічні сили (ріжучий, розтягуються і в деякій мірі ротаційна), що виникають в області перелому човноподібної кістки при рухах в лучезапястном суглобі. Процес загоєння протікає так само, як і при медіальному переломі шийки стегна. Якщо не створити тривалої іммобілізації, утворюється помилковий суглоб і настає асептичний некроз кістки. Зрощення уламків можливо тільки при повній і тривалій іммобілізації лучезапястного суглоба.

Перелом горбка човноподібної кістки завжди буває внесуставним. Кровопостачання горбка не порушується, відламки зростаються. Після того як перелом розпізнано, на передпліччя і кисть накладають гіпсову пов'язку на 3-6 тижні.

При переломі човноподібної кістки променезап'ястковий суглоб фіксують безпідстилковий гіпсовою пов'язкою від ліктьового суглоба до п'ястно-фалангових суглобів. Кисті надають положення легкого відведення в променеву сторону при переломах в середній частині і в проксимальному відділі і легке відведення в ліктьову сторону при переломах в дистальному відділі човноподібної кістки (рис. 89). Перший палець фіксують гіпсовою пов'язкою в положенні абдукції і легкого згинання в п'ястно-фаланговом і міжфаланговому суглобах. Якщо чомусь пов'язка стане вільною або зламається, слід негайно змінити її і надати кисті попереднє положення. З першого дня хворий повинен виробляти активні рухи в пальцях і вільних суглобах руки. Через 10-12 тижнів пов'язку знімають і роблять контрольну рентгенограму. Рідко протягом цього періоду настає кісткове зрощення; зазвичай гіпсову пов'язку потрібно накласти на термін до 4-6 міс. Незважаючи на таку тривалу іммобілізацію, як правило, функція під впливом лікувальної гімнастики і теплих ванночок незабаром відновлюється.

Працездатність повертається через 3-6 міс. Після зняття гіпсової пов'язки через 1-2 місяців необхідно знову робити контрольні рентгенограми, щоб своєчасно розпізнати розвивається декальцинацію в області зрощеного перелому, при якій потрібно іммобілізація на додатковий термін.

Зрощення уламків човноподібної кістки не можна вважати закінченим доти, поки рентгенограми не покажуть повного кісткового зрощення лінії перелому (рис. 90). Якщо гіпсова пов'язка знята занадто рано, ранні руху в лучезапястном суглобі можуть викликати декальцинацію новоствореної кістки і привести до виникнення кістозних порожнин в човноподібної кістки, асептичного некрозу, незрощення перелому, артрозу. Хворі при незрощенні перелому човноподібної кістки відчувають біль при рухах в лучезапястном суглобі; відзначається тугоподвижность і слабкість в кисті. Працездатність хворого знижується.

Мал. 90. Перелом човноподібної кістки до і після лікування гіпсовою пов'язкою протягом 4 міс; кісткове зрощення.

Уповільнене зрощення човноподібної кістки зазвичай спостерігається, якщо іммобілізація не проводилася зовсім або була занадто короткочасною. Якщо відсутні склерозування на поверхні зламу і асептичний некроз, навіть при наявності кістовідного, різко окреслених невеликих круглих порожнин на поверхні зламу, кісткове зрощення в переважній більшості випадків може бути досягнуто тривалої гіпсової іммобілізацією. Гіпсову пов'язку накладають в такому ж становищі, як і при свіжих переломах, на 4-6 міс, а іноді і більше. Одночасно, щоб уникнути обмеження функції пальців обов'язково проводиться лікувальна гімнастика - руху в пальцях і в неіммобілізованних пов'язкою суглобах руки.

Стойко Незрощення переломи човноподібної кістки при болях в лучезапястном суглобі і порушеннях функції кисті, що заважають займатися професійною працею, лікують оперативно. Якщо болі незначні і не носять постійного характеру, а також якщо хворий може виконувати свою роботу або без шкоди змінити її, від операції слід утриматися, так як оперативним шляхом не завжди досягається успіх. Операція просвердлювання уламків човноподібної кістки: роблять невеликий розріз в області горбка. Обидві половини човноподібної кістки просвердлюють тонким свердлом в декількох напрямках через лінію перелому. Операцію необхідно робити дуже обережно, щоб не пошкодити суглобові хрящі. Потім знову накладають гіпсову пов'язку на кілька місяців до кісткового зрощення уламків. Операція ця зважаючи на її відносно невеликий ефективності в даний час застосовується рідко.

Кісткова трансплантація робиться за умови, якщо ульнарний (проксимальний) відламок більше однієї третини всієї кістки і повністю відсутні або є лише невеликі порушення кровопостачання. У цих випадках на рентгенограмі видно обмежені кістозні порожнини і склерозування уламків по поверхні зламу. При наявності як асептичного некрозу, що виражається рентгенологічно в значно більш ущільненої структурі кістки в порівнянні з оточуючими кістками, так і остеоартрозу відновна операція не показана. Поздовжній розріз завдовжки 8 см роблять в області анатомічної табакерки (рис. 91). Фасцію розсікають між сухожиллям довгого і короткого розгиначів I пальця. Виділяють гілочки променевого нерва і променевої артерії, оголюють суглобову сумку і зв'язку лучезапястного суглоба, які розсікають в поздовжньому напрямку. Краї капсули розсовують, щоб повніше оголилася ладьевидная кістка, кисть відхиляють в ліктьову сторону. На дистальному уламку промацують горбок човноподібної кістки і через це місце, уникаючи пошкодити і пробийте артикулює поверхні, просвердлюють крізь обидва уламка канал діаметром 4-6 мм. Видаляти рубцеву тканину між уламками не слід. Потім беруть відповідний діаметру просвердленого каналу кортикальний трансплантат з передньої поверхні великогомілкової кістки і вводять його в канал, зближуючи відламки, щоб зменшити щілину між ними. Кінець кісткового трансплантата відсікають, щоб він не виходив за межі поверхні кістки. Рану зашивають наглухо і руку фіксують в гіпсовій пов'язці в такому ж становищі, як при свіжих переломах, до кісткового зрощення уламків.

Мал. 91. Операція з приводу незрощеного перелому човноподібної кістки. а - розріз; б - просвердлення каналу; в - в канал введений кістковий штифт.

Операція видалення ульнарного уламка човноподібної кістки при стійкому незрощенні показана, якщо цей уламок менше однієї третини її. Операція необхідна навіть якщо уламок життєздатний і тим більше, коли настав асептичний некроз його. Результати після видалення такого невеликого уламка хороші. У тих випадках, коли ульнарний уламок більше 1/3 кістки і настав асептичний некроз його, але відсутній артритические зміни в суглобі, видалення нежиттєздатної проксимального уламка дає задовільні результати. Однак вони гірше, ніж при видаленні уламка довжиною менше 1/3 човноподібної кістки, але краще, ніж при видаленні всієї кістки. Розріз при видаленні ульнарной частини човноподібної кістки такий же, як при попередній операції. Слід ще раз підкреслити, що операцію потрібно робити лише в тих випадках, коли є біль і порушення функції кисті. Якщо болі незначні, слід уникати оперативного втручання.

Резекція шиловидного відростка променевої кістки була запропонована в 1948 р L. Barnard і S. Stubbins при Незрощення переломах човноподібної кістки. За нашими спостереженнями, в більшості випадків після операції болю зникали, а іноді наступало зрощення уламків. Найбільш підходить ця операція при Незрощення переломах, розташованих ближче до дистальному кінця човноподібної кістки, при відсутності асептичного некрозу уламків і артрозу.

Операція повного видалення човноподібної кістки має погану репутацію. Однак іноді показання до неї можуть виникнути при некрозі обох уламків. Погані результати спостерігаються головним чином в тих випадках, коли встиг розвинутися артроз. При некрозі видалення човноподібної кістки повинно проводитися до розвитку артрозу лучезапястного суглоба.

Артродез лучезапястного суглоба повинен застосовуватися рідко, лише при старих Незрощення переломах човноподібної кістки, коли один або обидва уламка нежиттєздатні і розвинувся важкий артроз лучезапястного суглоба, що супроводжується сильними болями і порушенням функції кисті.

Багато хворих здатні виконувати свою роботу, хоча рентгенологічно виявляється асептичний некроз уламків і артроз лучезапястного суглоба. Такі хворі не потребують видаленні човноподібної кістки і артродезе лучезапястного суглоба. Іноді настає сильне загострення болю в зв'язку з перенапругою зап'ястя. Після обмеження роботи, а іноді і тимчасової іммобілізації болю припиняються і хворі знову в змозі виконувати полегшену роботу.