Пароксизмальна форма фібриляції передсердь

Миготлива аритмія (фібриляція передсердь) - хаотичний передсердний ритм, коли частота передсердних хвиль може досягати до 600 уд в хв (350 - 600 уд в хв)
Характеризується повною дезорганізацією ел процесів в МК передсердь. Хаотичний збудження охоплює від-слушні мис волокна або невеликі групи волокон.

Фібриляція передсердь - це наджелудочковая аритмія, що характеризується некоординованою електричною активністю передсердь з втратою їх скорочувальної функції і нерегулярними возбуждениями і скороченнями шлуночків.

• ФП - найбільш часто зустрічається аритмія, на частку якої припадає 1/3 всіх госпіталізацій з приводу аритмії

Артеріальна гіпертензія
Ревматичне ураження серця (мітр.порокі)
Ішемічна хвороба серця
ХСН
Відсутність серцево-судинної та іншої патології - до 30%

кардіоміопатії
ВПР
пухлини
констриктивному перикардит
Кальциноз мітрального кільця
дилатація ПП
тиреотоксикоз
СД
феохромоцитома
бронхообструктивні захворювання

Механізми виникнення ФП

Формування в передсердях множинних вогнищ micro-reentry з виникненням від 400 до 700 імпульсів в хвилину
Формування патологічних вогнищ збудження в гирлах легеневих вен (фокусна форма ФП)

багатоколових reentry
Macroreentry з фібрілляторним проведенням (материнська хвиля)
Швидко імпульсірующіе передсердні осередки (гіперзбудливість)

• Пароксизмальна форма -пріступ триває <7 дней,в большинстве случаев <24 часов, купируется самостоятельно

При пароксизмальній формі частота нападів: від од-ного в рік до декількох разів на суткі.Пароксізми може провокувати фіз навантаження, емоції стрес, спекотна погода, рясне пиття, алкоголь.Проходят пароксизми іноді самі, іноді ж вимагають медикаментозного лікування. Про-явища: дискомфорт, нерегулярне серцебиття, голово-кружляння, тиск і біль у грудях, задишка, слабкість.

• Персистирующая форма - напад триває> 7 днів, купірується ліками

• Постійна форма - існує тривалий час, кардіоверсія неефективна або не проводилася

Задишка, Серцебиття, Слабкість, Біль у грудях, Запаморочення

ЕКГ
Добове моніторування ЕКГ
ЕхоКГ - оцінка розмірів камер серця, скоротливості МК, сост-е клапанів серця.
Аналізи крові: недолік Калію, наруш функції щитовидної ж-и (підвищення рівня її гормонів).

Основні причини смертей в хворих ФП

тромбоемболічні ускладнення
Виникнення або посилення наявних проявів СН

Відсутність зубців P
Нерегулярність інтервалів R-R
Хвилі «f» - множинні нерегулярні різної форми дрібні осциляції на ізолінії

Надшлуночкова аритмія, що характеризується регулярної координованої активацією передсердь з частотою 240-400 за 1 хв.
В основі - механізм macro-Reentry

Хвилі F замість зубця P
R-R м.б. регулярними і нерегулярними

Надання допомоги при нападах надшлуночкової тахікардії слід починати зі спроб рефлекторного впливу на блукаючий нерв. Найбільш ефективним способом такого впливу є напруженні хворого на висоті глибокого вдиху. Можливо також вплив на синокаротидних зону. Масаж каротидного синуса проводять при положенні хворого лежачи на спині, притискаючи праву сонну артерію. Менш дієво натиснення на очні яблука.

При відсутності ефекту від застосування механічних прийомів використовують лікарські засоби, найбільш ефективний верапаміл (изоптин, финоптин), що вводиться внутрішньовенно струменево в кількості 4 мл 0,25% розчину (10 мг). Досить високою ефективністю також володіє аденозинтрифосфат (АТФ), який вводять внутрішньовенно струменевий (поволі) в кількості 10 мл 10% розчину с10мл5% розчину глюкози або ізотонічного розчину хлориду натрію. Цей препарат може знижувати артеріальний тиск, тому при нападах тахікардії, що супроводжуються артеріальною гіпотонією, краще застосовувати новокаїнамід в зазначеній дозі в поєднанні з 0,3 мл 1% розчину мезатону.

Напади наджелудочовой тахікардії можна купірувати і за допомогою інших препаратів. вводяться внутрішньовенно струменево, аміодарону (кордарона) - 6 мл 5% розчину (300 мг), аймалина (гілурітмал) - 4 мл 2,5% розчину (100 мг), пропранололу (індерал, обзидана) - 5 мл 0,1% розчину (5 мг), дизопіраміду (рітмілен, рітмодан) - 10 мл 1% розчину (100 мг), дигоксину - 2 мл 0,025% розчину (0,5 мг). Всі препарати необхідно використовувати з урахуванням протипоказань і можливих побічних дій.

Анаприлин (индерал, обзидан) вводять у вену по 0,001 г за 1-2 хв. Якщо відразу зняти напад не вдається, повторно через кілька хвилин вводять анаприлін в тій же дозі до досягнення загальної дози 0,005 г, іноді 0,01 г. Одночасно здійснюють ЕКГ і гемодинамічний контроль. Всередину призначають по 0,02-0,04 г 1 3 рази на добу.

Окспренолол (тразікор) вводять внутрішньовенно по 0,002 г, всередину по 0,04-0,08 г (2-4 таблетки), віскі - внутрішньовенно по 0,0002-0,001 г струменевий або краплинно в 5% розчині глюкози або всередину по 0,015 0,03 г (3-6 таблеток).

Для купірування пароксизму миготливої аритмії найчастіше внутрішньовенно вводять 2-3 мл 10% розчину новокаїнаміду. При відсутності ефекту введення повторюють у тій же дозі через кожні 4 5 хв, поки загальна кількість введеного розчину не досягне 10 мл. Новокаинамид обриває пароксизм у переважної більшості хворих.

Для збереження відновленого ритму і профілактики нових нападів новокаинамид дають всередину по 0,5 г 4-8 разів на добу в, протягом 10-20 днів.

Якщо синусовий ритм не відновився, особливо в тих випадках, коли миготлива аритмія поєднується з гострою лівошлуночковою недостатністю, внутрішньовенно повільно вводять 0,5-1 мл 0,05% розчину строфантину або 1-1,5 мл 0,06% розчину коргликона, розведених в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Нерідко після цього мерехтіння передсердь припиняється.

Принципи лікування ФП / ТП

I. Відновлення синусового ритму (контроль ритму)

медикаментозна КВ
електрична КВ

II. профілактика рецидивів

III. Контроль частоти серцевих скорочень (контроль частоти)

IV. антикоагулянтна терапія

На тлі ГІМ при високій ЧСС
При розвитку гіпотензії
При появі ішемії міокарда
При виникненні ОСН

Основні препарати для відновлення синусового ритму

Пропафенон (ритмонорм, Пропанорм), кордарон, хінідин, новокаїнамід

Серцеві глікозиди (дигоксин)
β- блокатори
Са- блокатори (верапаміл, дилтіазем)

Критерії ефективності (СМ):

в спокої ЧСС 60-80 в хв, при помірному навантаженні 90-115 імп / хв

b-блокатори - анамнез ІХС / гіпертензії

-Дігоксін - серцева недостатність або дисфункція ЛШ

- Ca2 + блокатори - бронхоспазм або діастолічна дисфункція

- Непрямі антикоагулянти (варфарин по контролем МНО)

Немедикаментозні способи лікування ФП / ТП

Трансвенозная катетерная радіо-частотна аблация вогнищ ТП / ФП
Деструкція А-V з'єднання і імплантація ЕКС
Передсердний КВ / ДФ
Хірургічна ізоляція передсердь ( «коридор», «лабіринт»)

- Зовнішня: 200 Дж => 360 Дж

- Внутрішня (внутрішньосерцева) - менше 20 Дж

• При пароксизмах ФП менше 48 годин кардіоверсія можлива відразу

• При пароксизмі більше 48 годин - після 3-тижневої антикоагулянтної терапії

* При відсутності тромбів в ЛП при ЧресПіщеводЕхоКГ кардіоверсія можлива відразу

• Потрібно загальна анестезія

• Для ФП  початок з 200 Дж (300,400 Дж)

• Завжди необхідна перевірка синхронізації перед нанесенням розряду

Протирецидивне лікування (при частих пароксизмах ФП: більше 1 нападу в 3 місяці)

Фібриляція, тріпотіння шлуночків.
Шлуночковатахікардія.

Надшлуночкові тахікардії, Мерца-кові аритмія, резистентні до міді-каментозних терапії і сопровож-дающиеся симптомами швидко наростити-нього серцевої недостатності.
Пароксизми тріпотіння передсердь.

Протипоказання до ЕІТ.

Інтоксикація серцевими глікозидами
Постійна форма МА (більше 2-х років).
Аритмії, що виникли на тлі різкої дилатації і дистрофія-чеських змін шлуночків.

ЕІТ - високоефективний метод лікування тахіаритмій, незамінний при критичному стані хворого.

Показання до екстреної ЕІТ. Абсолютними життєвими показаннями для проведення екстреної ЕІТ є викликані тахиаритмией шок або набряк легенів. Екстрена ЕІТ зазвичай виконується і в випадках вираженої (більше 150 в 1 хв) тахікардії, особливо у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда, при нестабільній гемодинаміці, що зберігається ангінозного болю або протипоказання до застосування антиаритмічних засобів.