Паралітична кінська стопа - хірургія стопи, захворювання і лікування стопи - хірургія і лікування

При цій деформації стопа знаходиться в згинанні, в результаті чого весь упор при ходьбі доводиться тільки на її передній відділ. Це створює великі незручності при ходьбі, а при крайніх ступенях деформації, коли стопа спирається на землю тилом своїй передній частині, хворий зовсім втрачає здатність до самостійного пересування. При огляді звертає на себе увагу та обставина, що наявне у хворого вкорочення кінцівки компенсовано крутим вигином тилу стопи, яка становить як би продовження гомілки.

Патологічна установка стопи є наслідком ураження передніх м'язів гомілки, параліч яких призводить до переважання згиначів стопи над разгибателями. У зв'язку з цим виникає типова згинальних контрактура гомілковостопного суглоба. Обмеження тильного згинання в гомілковостопному суглобі вже має вважатися ознакою наявної кінської стопи. Причини розвитку деформації: поліомієліт, хвороба Літтла, значно рідше запальні процеси в суглобах заднього відділу стопи, вкорочення кінцівки або сухожилля, рубцеві контрактури. При зазначених захворюваннях профілактика розвитку порочного положення кінцівки здійснюється своєчасної фіксацією стопи на шині під прямим кутом гомілковостопного суглоба.

Не рекомендується усувати еквінус стопи в разі, коли він сприяє вирівнюванню довжини укороченою ноги; потрібно лише призначити ортопедичне взуття.

Зміни при паралітичної кінської стопи швидко стають незворотними. Лише на перших порах є пасивне розгинання стопи, яке вдається усунути за допомогою ручної корекції. Якщо стопа залишається без фіксації в правильному положенні, то вже через кілька тижнів деформація стає стійкою і не піддається ручної корекції. При стійкої кінської стопи практично важливим є встановлення причини її існування (м'язовий спазм, м'язова ретракція, вторинні зміни в сумочно-зв'язковий апарат стопи). Слід враховувати, що контрактура будь-який з задніх м'язів гомілки (литкового, триголовий або камбаловидной) може стати причиною обмеження тильного згинання в гомілковостопному суглобі.

Для вирішення цього питання рекомендується проводити обстеження хворого в такий спосіб.

Хворий лежить на спині. Коліно досліджуваної ноги згинають і в цьому положенні виробляють тильне згинання (розгинання) стопи - усувають кінську стопу. Можливість провести повну корекцію кінської стопи при зігнутому колінному суглобі вказує на ізольоване вкорочення (ретракція) литкового м'яза і відсутність змін камбаловидной м'язи.

При розігнутому колінному суглобі укорочена литковий м'яз утримує стопу в положенні підошовного згинання, протидіючи корекції кінської стопи. Якщо при зігнутому колінному суглобі (розслабленій литкового м'яза) не вдається коригувати кінську стопу, то вимушене її становище утримує камбаловидная м'яз. Оперативна корекція м'язової ретракції повинна бути спрямована відповідно до даних обстеження.

Ортопедичні відновлювальні операції на стопі слід проводити після того, як вичерпані всі консервативні способи відновлення функціональної здатності паралізованих м'язів. Тривалість цих заходів повинна бути не менше року. Провідне значення в консервативному лікуванні хворих належить редрессаціі етапними гіпсовими пов'язками. Цей метод показаний в тих випадках, коли кінська стопа піддається ручній корекції при зігнутому коліні. Неможливість вивести стопу в нормальне положення при зігнутому колінному суглобі є показанням до оперативного лікування.

Запропоновані для виправлення кінської деформації стопи операції в останнє десятиліття знову вивчаються і переглядаються як у нас, так і за кордоном. Подовження сухожилля, здавалося б, проста і ефективна операція, при паралічі часто дає поганий результат, так як настає нестійкість і розхитаність в гомілковостопному суглобі [Юмашев Г.С. 1980].

Операція показана тільки тим хворим, які мають постійне носіння ортопедичного взуття. Кращі результати досягаються при одночасному відновленні активного розгинання стопи, коли функцію паралізованих м'язів беруть на себе пересаджені м'язи з 'групи функціонально збережених антагоністів.

Найчастіше з цією метою на тил стопи пересаджують малогомілкові м'язи (окремо або в поєднанні з задньої великогомілкової м'язом), здійснюють роздільну пересадку головок (латеральної і медіальної) литкового м'яза по споробу Мовшович, камбаловидной м'язи, подовженої за рахунок підшивки лавсанової стрічки. Дуже важливо, щоб скорочення волокон пересаджених м'язів було паралельно лініях натягу. М'язи повинні бути покладені в напрямку, відповідному нової функції м'язів, а також зберігати оптимальний натяг, що відповідає стану природного тонусу.

Успіх м'язово-сухожильно пластики залежить перш за все від функціональної повноцінності пересаджуваних м'язів. У разі, якщо пересідаємо м'язи з тих чи інших причин не відповідають по силі скорочення м'язів, функцію яких вони повинні будуть виконувати, м'язово-сухожильні пересадки доповнюють переднім тенодезом або лавсанодезом при одночасному виконанні трехсуставного артродеза стопи. Якщо обмежитися тільки лавсанодезом без освіти анкілозу в шопаровом і підтаранний суглобах, то у хворого, як зазначає І.А.Мовшовіч (1983), розвивається варусная або вальгусна деформація стопи і при ходьбі стопа може підвертається. Змінилися уявлення про ефективність заднього артроріза (по Чаклину, Кемпбеллу), на якій в минулі роки покладалися великі надії. Ця операція приносить тимчасове нестійке поліпшення, після чого виникають болі і спостерігається рецидив деформації внаслідок резорбції трансплантата [Мовшович І.А. 1983].

Можна домогтися відновлення анатомічних співвідношень стопи за допомогою запропонованої Г. А. Ілізарова і співавт. (1987) методики шарнірної остеотомії таранної і п'яткової кісток через Таран-п'ятковий суглоб. Операція показана при еквінусной деформації стопи з нормальною висотою поздовжнього склепіння, уплощением суглобових поверхонь кісток, що складають гомілковостопний суглоб, відсутності приведення переднього відділу.

Техніка операції наступна

Операцію починають з проведення спиць і накладення апарату Ілізарова. Перехресні спиці проводять в середній і нижній третині гомілки, через кістку п'яти і одну - через дистальні відділи плеснових кісток. На гомілки спиці фіксують до кільцевих опор, які з'єднують між собою стрижнями зі створенням легкої компресії.

Зовнішня опора для фіксації спиць на стопі складається з півкільця, що обгинає кістку п'яти ззаду, і приєднаних до нього пластинчастих приставок, що з'єднуються між собою на рівні плюснефалангових суглобів за допомогою кронштейнів з торцевих кріпленням і поперечно йдуть стрижнів. Через дугоподібний розріз, огинає латеральну кісточку, желобоватий долотами виробляють шарнірну остеотомії, площина якої проходить через шийку таранної кістки і Таран-п'ятковий суглоб.

Опори на гомілці і стопі з'єднують стрижнями з шарнірами, два з яких встановлюють на бічних поверхнях стопи відповідно осі обертання гомілковостопного суглоба. По одному стрижні також з шарнірами встановлюють спереду і ззаду.

Якщо п'яткова кістка знаходиться під гострим кутом до великогомілкової, то для полегшення зведення п'яткової бугра виробляють закриту чрескожную ахіллотомію по Байєру. Внутрішню порцію сухожилля перетинають у місця прикріплення його до п'яткової кістки, а зовнішню - на 2-3 см проксимальніше. Стопі надають положення максимально можливого тильного згинання.

Через 3-5 днів починають подовжню дозовану дистракцію на бічних і задньому стрижнях по 1/4 обороту гайок 4-5 разів на день з метою створення діастаза в зоні шарнірної остеотомії. Після отримання діастаза до 6-8 мм починають поступове виведення стопи з еквінусного положення шляхом тракції переднього відділу стопи до тилу, а заднього - в подошвенную сторону. При наявності варусного або вальгусного компонента одночасно виробляють розтягнення по внутрішньому або зовнішньому стрижня. Після виведення стопи до нормокоррекціі апарат переводять на режим фіксації. Між таранної і п'яткової кістками утворюється серповидної форми регенерат, підставою звернений назад, вершиною - вперед, що перешкоджає в подальшому рецидиву деформації.

При різко вираженій деформації стопи можливе одномоментне її виправлення за допомогою желобоватих доліт спеціальної конструкції з поздовжніми пазами і бічними бортиками. Поздовжні пази на площинах доліт, бічні бортики покращують зчеплення їх з кістковими фрагментами і забезпечують можливість взаємного розвороту в області остеотомії.

Т.С.Зацепін (1960) застерігав хірургів щодо хворих з ураженням чотириголового м'яза стегна і великого сідничного м'яза, яким не слід повністю усувати кінську стопу. У цьому випадку обмеження розгинання в гомілковостопному суглобі збільшує стійкість в колінному суглобі.

хірургія стопи
Д.І.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев