Очні прояви цукрового діабету

Матеріал для пацієнтів «Школа діабету»

Початок 3-ої частини лекції

Найбільш важким очним проявом цукрового діабету є ураження сітківки - діабетична ретинопатія. В даний час діабетична ретинопатія є першою причиною необоротної сліпоти серед працездатного населення розвинених країн світу. У США, незважаючи на високий рівень організації оглядів, наявність лазерних установок і спеціалізованих хірургічних клінік, щорічно стають сліпими в результаті діабетичної ретинопатії понад 8 тисяч осіб. Тому знання цієї патології пацієнтами, що страждають на ЦД. ми вважаємо особливо необхідним.

Серед пацієнтів, які страждають на цукровий діабет I типу з терміном захворювання 15 - 20 років, діабетична ретинопатія зустрічається у 80-99%, причому в 25 - 37% випадків це важка (проліферативна) стадія процесу.

Для зручності сприйняття інформації пацієнтами, розповідь про перебіг діабетичної ретинопатії в даній лекції трохи спрощений, буде викладена лише суть процесу без поглиблення в офтальмологічні подробиці.

Протягом діабетичної ретинопатії розрізняють дві послідовні стадії: непролиферативную (менш важку) і проліферативну (важку) фази.

Непролиферативная діабетична ретинопатія

Для менш важкою непролиферативной стадії процесу найбільш характерна зміна судин сітківки різного калібру. Вени стають кілька повнокровними, розширеними, звитими, просвіт їх стає нерівномірним, вони набувають вен бус (існує офтальмологічний термін - четкообразние вени) (рис. 4).

Очні прояви цукрового діабету

Мал. 4.Непроліфератівная діабетична ретинопатія.

Стінки артеріальних судин ущільнюються (рис. 5), іноді закривається повністю просвіт дрібних артеріальних стовбурів (артеріол).

Очні прояви цукрового діабету

Мал. 5. Непролиферативная діабетична ретинопатія.

Найбільш важким і значним є ураження капілярного русла сітківки. Капіляри є найдрібнішими судинами, саме через них і відбувається безпосередній обмін речовин між кров'ю і тканинами організму. Тяжкість діабетичного процесу в різних органах досить часто пов'язана з поширеним ураженням капілярів.

Зміни капілярів при цукровому діабеті можуть бути різними. З одного боку, йде погіршення стану судинної стінки - вона стає «порізно», як сито. Через таку змінену стінку з посудини починає «просочуватися» рідка частина крові з розчиненою в ній білками, жирами і т.д. Так виникає набряк сітківки. Вона стає потовщеною, порушуються зв'язки між нервовими клітинами, частина клітин сітківки гине.

Поряд зі змінами судинної стінки відбуваються і інший процес - процес закриття, запустеванія капілярних судин. Виникають зони «інфарктів» сітківки. в яких гине частина нервових клітин. У цих областях сітківка вже не здатна сприймати світлову інформацію. При огляді очного дна вони виглядають як білуваті фокуси, «ватообразние» вогнища ». Іноді в спеціалізованій літературі їх називають «м'якими ексудату» (рис. 6. 7).

Очні прояви цукрового діабету

Мал. 6.Непроліфератівная діабетична ретинопатія. «Ватообразние» вогнища - зони інфарктів сітківки.

Очні прояви цукрового діабету

Мал. 7.Непроліфератівная діабетична ретинопатія. «Ватообразние» вогнища - зони інфарктів сітківки.

На стадії непролиферативной діабетичної ретинопатії на очному дні видно зміни артеріальних і венозних судин, множинні дрібні внутрісетчаточние крововиливи (рис. 8. 9. 10), ділянки порушення кровопостачання, зони набряку, де сітківка потовщена за рахунок накопиченої рідини і інтраретінальних відкладень білково - жирових комплексів (в спеціалізованій літературі їх іноді називають «твердими ексудату») (рис. 11).

Очні прояви цукрового діабету

Мал. 8.Непроліфератівная діабетична ретинопатія. Внутрісетчаточние крововиливи.

Очні прояви цукрового діабету

Мал. 9.Непроліфератівная діабетична ретинопатія. Внутрісетчаточние крововиливи.

Очні прояви цукрового діабету

Мал. 10.Непроліфератівная діабетична ретинопатія. Внутрісетчаточние крововиливи.

Очні прояви цукрового діабету

Мал. 11.Непроліфератівная діабетична ретинопатія. Внутрісетчаточние відкладення білково-жирових комплексів (тверді ексудати).

Очні прояви цукрового діабету

Мал. 12.Діабетіческая макулопатія (набряк сітківки. Відкладення білково-жирових комплексів).

На ранніх стадіях розвитку набряку центральної області сітківки пацієнти відчувають погіршення, затуманення зору вдалину, труднощі при читанні. На пізніх стадіях зір вдалину знижується значно, втрачається здатність до читання, може з'явитися відчуття темного (сірого або чорного) плями в центрі поля зору.

Діабетична макулопатія, лазерне лікування

Широкі дослідження, проведені в США, достовірно довели, що, на жаль, жоден з існуючих препаратів не здатний запобігти або ефективно лікувати патологію капілярів сітківки. Сучасний рівень розвитку науки ще не дозволяє вибірково діяти на змінені капіляри, припиняючи «просочування» рідкої частини крові через стінку.

Єдиним методом лікування (саме лікування. А не профілактики) цієї патології є лазеркоагуляция сітківки. Мета і методика проведеного лазерного лікування передбачають коагуляцію (припікання) найбільш неспроможних, «що протікають» судин сітківки і, можливо, створення тимчасових шляхів відтоку скопилася внутрісетчаточной рідини.

Розглядаючи, наскільки необхідно і доцільно проведення лазерного лікування з приводу діабетичного макулярного набряку, хірург вирішує такі питання:

  • наскільки діабетичний набряк знижує зір або загрожує падіння функцій;
  • наскільки перспективно лазерне лікування на даній стадії процесу;
  • чи можливо технічно провести лазерне лікування.

Питання перше. Як показали багаторічні великі дослідження в США (ETDRS), не всякий набряк центральної області сітківки необхідно і доцільно коагулировать. На підставі цих спостережень були сформульовані певні показання і розроблені спеціальні методики лазерного лікування цієї патології. Для кожного пацієнта це питання вирішується індивідуально і тільки лікарем. Лазерне лікування не проводиться у випадках, якщо набряк центральної області сітківки незначний, а процес за даними декількох оглядів стабільний (рис. 13).

Очні прояви цукрового діабету

Мал. 13. Діабетична макулопатія.

Лазеркоагуляція також не відображено, якщо зона набряку розташована не в самому центрі сітківки. а ексцентрично і зору не загрожує. (Рис. 14. 15). В обох випадках рекомендовано спостереження пацієнта і огляд очного дна з широким зіницею кожні 3 місяці. Досить часто при вирішенні питання про проведення лазерного лікування попередньо проводиться спеціальне дослідження судин сітківки. зване флюоресцентная агніографія (ФАГ). Внутрішньовенно вводиться речовина-барвник (флюоресцеин) і робиться серія фотографій очного дна. Барвник, заповнюючи судини сітківки. виявляє найбільш «слабкі» місця і ділянки просочування. Саме вони згодом і будуть «об'єктами» роботи лазерного хірурга. Нажаль, іноді при флюоресцентної ангіографії виявляється переважання процесу загибелі, запустеванія судин над процесами просочування. Це один з несприятливих варіантів перебігу патології. У таких випадках спостерігається поширена загибель нервових елементів сітківки, гострота зору низька, лазерне лікування. як правило, безперспективно.

Очні прояви цукрового діабету

Мал. 14. Ділянка набряку сітківки розташований поза центральною зоною.

Очні прояви цукрового діабету

Питання друге. Лазерне лікування при даній патології - це спроба стабілізувати процес. Як правило, гострота зору після лазеркоагуляции не покращується. Це пов'язано з тим, що зниження зору при діабетичному набряку обумовлено не тільки розривом зв'язків між клітинами скопилася рідиною, а й загибеллю частини нервових елементів сітківки. Сітківка є високоорганізованої нервової тканиною, клітини її не здатні до регенерації. Метою проведеного лазерного лікування є порятунок решти клітин жовтої плями.

Питання третє. Іноді при багаторічному процесі, в сітківці накопичується значна кількість рідини і білково-жирових відкладень. Сітківка значно потовщена, іноді масивні тверді ексудати відкладаються в самому центрі макулярної області (рис. 16). У таких випадках проведення лазеркоагуляция сітківки неможливо технічно. І, як правило, в цих випадках більшість световоспрінімающих клітин сітківки загинуло, тому лазерне лікування безперспективно.

Очні прояви цукрового діабету

Мал. 16.Діабетіческая макулопатія. Виражений набряк центральної області сітківки з масивними відкладеннями в самому центрі макулярної області.

На рис. 17 і 18 показаний вигляд очного дна відразу після лазерного лікування діабетичного макулярного набряку.

Очні прояви цукрового діабету

Очні прояви цукрового діабету

Безумовно, діабетичне ураження області жовтої плями є важкою патологією. Але навіть при самому вираженому процесі не спостерігається повної сліпоти. Люди можуть орієнтуватися будинку, в знайомій обстановці, здатні до самообслуговування.

За даними багаторічних широких досліджень, проведених в США, рівень цукру крові впливає на перебіг непролиферативной стадії діабетичної ретинопатії. Доведено, що постійний глікемічний контроль уповільнює і полегшує перебіг непролиферативной фази процесу і уповільнює її перехід в більш важку пролиферативную стадію.