Невралгія язикоглоткового нерва

Невралгія язикоглоткового нерва [nervus glossopharyngeus] (син. Глософарингеальна невралгія, ГФН) як причина орофаціальна болів діагностується в 10 - 15% випадків. Це пов'язано в першу чергу з анатомічними особливостями язикоглоткового нерва (Ягн), який є «справжнім карликом» в порівнянні з лицьовим, вестібулокохлеарного, блукаючим і під'язиковим нервами. Навіть при широкому оперативному доступі язикоглоткового нерв не завжди візуалізується, що пояснюється його малим розміром і глибоким розташуванням в м'яких тканинах шиї. Невралгія язикоглоткового нерва зустрічається в середньому в 5 разів рідше, ніж невралгія трійчастого нерва. Клінічна картина і основні принципи лікування цих двох форм мають багато спільного. Однак ГФН прийнято вважати більш важким розладом.

Клінічна картина. ГФН характеризується пароксизмами унилатеральной (односторонньої) гострої, ланцінірующій, болю тривалістю від 1 до 3 секунд, що розповсюджується в зоні іннервації Ягн і провоцируемой ковтанням, розмовою, позіханням. Щоб полегшити прийом їжі, нерідко хворі нахиляють голову в здорову сторону. Напади починаються, як правило, з кореня язика і поширюються на горло, піднебінну фіранку, вухо, іноді на кут нижньої щелепи, скроню і очей. Важливу роль в клінічній картині ГФН грають тригерні точки: алгогенов може бути будь-яку ділянку іннервації Ягн, але найбільш легко напад ГФН виникає при дотику до кореня мови або до мигдалині. Поза нападом ГФН можна виділити ряд симптомів, властивих ураженого Ягн:

гіпергевзія до гіркого (всі смакові подразнення сприймаються як гіркі);
хворобливість попереду козелка;
спазм глоткової мускулатури при ковтанні;
гіпо- або гіперсалівація;
непритомність.

Захворювання протікає із загостреннями і ремісіями, тривалість яких може досягати 2 - 3 років, але зазвичай не перевищує 6 - 8 місяців. Однак з розвитком захворювання напади, як правило, поступово частішають, наростає інтенсивність больового синдрому. Надалі болі можуть ставати постійними, посилюючись під впливом різних факторів. У низки пацієнтів в клінічній картині можуть з'являтися симптоми випадання, відповідні зоні іннервації Ягн. Ці ознаки свідчать про еволюцію патологічного процесу з розвитком, так званої, невропатичної стадії ГФН, яка проявляється постійними болями в корені мови, зеве, верхньому відділі глотки, вусі тривалістю до декількох годин. У ряді випадків в клінічній картині ГФН може переважати тупа тривалий біль в будь-який з вищевказаних областей, періодично усугубляющаяся пароксизмами гострої стріляє болю. Однак всі ці клінічні характеристики не впливають ні на результати консервативної терапії, ні на прогноз в цілому.

Запам'ятайте. подібною клінічною картиною може маніфестувати гангліоніт верхнього і кам'янистого вузлів Ягн (IX черепного нерва); діагноз гангліоніту є безсумнівним в тому випадку, якщо в області зіву і глотки з'являються герпетичні висипання.

Також слід пам'ятати, що клінічну картину в чомусь схожу з ГФН має і невралгія верхнього гортанного нерва (гілка блукаючого нерва), що проявлялася переривчастими стріляють болями протягом декількох секунд або хвилин в області гортані у верхній частині щитовидної залози. Болі односторонні, провокуються ковтанням, розмовою. Вони також можуть віддавати вздовж нижньої щелепи в вухо. Є, як правило, критичної точка на бічній поверхні шиї, трохи вище щитовидного хряща. Напади в ряді випадків супроводжуються кашлем, чханням, сльозотечею. Згодом глотковий рефлекс знижується або зникає. Уражена половина гортані виявляється нерухомою, може з'явитися звуження голосової щілини. Перерезка нерва зазвичай призводить до регресу симптоматики.

Діагностика заснована на даних скарг, анамнезу та даних клініко-неврологічного обстеження. При обстеженні хворих з ГФН зазвичай вогнищева неврологічна симптоматика зазвичай не виявляється (за винятком випадків вираженого об'ємного процесу в області задньої черепної ямки і / або в краніо-фарингеальной просторі). Лише у незначної частини пацієнтів відзначаються:

зниження глоткового рефлексу;
ослаблення рухливості м'якого піднебіння;
гіпергевзія до гіркого в задній третині мови.

Для виключення симптоматичної ГФН проведення КТ і / або МРТ і интракраниальной ангіографії. Але перераховані сучасні методи променевої діагностики через недостатню роздільної здатності не завжди можуть виявити причину ГФН - в таких випадках методом вибору є відкритий хірургічний доступ через задню черепну ямку. Принципи лікування. Залежно від характеру поширення болю ГФН можна розділити на два основних типи:

орофарингіальний тип - характерна локалізований біль у орофарингеальной області;
тимпанический тип - характерна іррадіація болю в область козелка, зовнішнього слухового проходу - оталгія (таке поширення болю можна пояснити існуванням барабанного нерва, який відходить від кам'янистого вузла, розташованого в яремної ямці, проходить через сплетіння Якобсона і направляється в барабанну порожнину, де розпадається на кінцеві гілки і здійснює чутливу іннервацію середнього вуха і євстахієвої труби).

Ця класифікація має важливе значення при вирішенні питання про хірургічне лікування (розтині Ягн), яке може виконуватися низьким або високим доступом. При низькому доступі розсічення нерва проводиться дистальніше кам'янистого вузла, в цьому випадку сплетіння Якобсона залишається інтактним. При високому доступі нерв розтинають в зоні виходу корінця з порожнини черепа. Якщо в клінічній картині переважають орофарингеальним симптоми, використовують так званий транстонзіллярний, або шийний, доступ. У разі вираженої Оталгія вдаються до високого шийного, або ретросігмоідному, доступу. Таким чином, оперативне втручання на задній черепній ямці є методом вибору лікування ГФН.

При наявності ознак васкулярної компресії (компресії Ягн задньої нижньої мозочкової артерією в зоні виходу корінця з порожнини черепа), що викликають ГФН - показано проведенні операції мікроваскулярного декомпресії корінця IX нерва біля стовбура головного мозку.

Необхідно відзначити, що лікування при кардіоваскулярних проявах ГФН стандартними кардіологічними методами, такими як застосування антиаритмічних засобів або штучного водія ритму, неефективно. При виявленні у пацієнта з ГФН і кардіо-аритмической явищами компресії Ягн і блукаючого нерва задньої нижньої мозочкової артерією, ефективна (регрес: больового синдрому і серцевої аритмії) мобілізація судини і видалення зміненої ділянки артерії.

При виключенні симптоматичного генезу ГФН використовують консервативні методи терапії. Для купірування тривалого больового пароксизму вдаються до аплікації 10% розчину дикаїну на корінь язика і зів, що усуває біль в середньому на 6 - 7 год. В резистентних до подібної терапії випадках роблять ін'єкції 1 - 2% розчину новокаїну в корінь язика. Препаратом вибору при лікуванні ГФН є карбамазепін (финлепсин). Терапевтично адекватної вважається доза від 600 до 1200 мг / сут, при відсутності ефекту рекомендується відміняти препарат, так як подальше нарощування дози неефективно. Можлива комбінація карбамазепіну з дифеніном (0,05 г 2 - 3 рази на добу). Карбонат літію (контемнол) рекомендується призначати в дозі 500 мг / добу протягом 2 місяців. З психотропних засобів застосовують амітриптилін або інші антидепресанти. Одним з можливих терапевтичних підходів є призначення такої схеми: комбінація нейролептиків активує дії (еглоніл по 50 мг 3 рази на добу, сонапакс по 25 мг 3 рази на день) і антидепресантів (піразидол по 25 мг 2 рази на добу, флуоксетин 20 мг одноразово вранці ). Останнім часом обговорюється питання про введення в практику лікування ГФН габапентина (конваліс, Тебантин, габагамма) в максимально високих дозах (до 3600 мг / добу), який широко використовується при лікуванні невралгії трійчастого нерва та інших больових синдромів. Настільки високі дози доцільно призначати при вираженому больовому синдромі. За даними літератури, найбільш адекватної вважається доза від 1800 до 2400 мг / сут. На сьогоднішній день немає даних про терапевтично значущих побічних ефектах, що виникають при прийомі габапентину. На жаль, основними факторами, що обмежують його широке використання в повсякденній практиці терапії лицьових болів, є висока вартість препарату і необхідність його прийому тривалими курсами.