Лікування стенокардії механічна реваскуляризація
Лікування стенокардії. Механічна реваскуляризация.
При хронічному перебігу ішемічної хвороби серця основним методом лікування вважається медикаментозний. Поряд з ним використовують методи механічної реваскуляризації, однак вони ні в якому разі не замінюють постійної симптоматичної терапії і боротьби з факторами ризику.
Черезшкірна транслюмінальна коронарна ангіопластика (ЧТКА).
ЧТКА - широко відомий метод реваскуляризації міокарда у хворих з клінічно вираженою ішемічною хворобою серця і наявністю піддаються ангіопластики проксимальних стенозів вінцевих артерій. Якщо хворим із стенозом основного стовбура лівої вінцевої артерії і хворим з дистальними стенозами трьох основних вінцевих артерій показано проведення операції аортокоронарного шунтування, то хворим з проксимальними стенозами однієї або двох, а в деяких випадках і трьох вінцевих артерій і з клінічно вираженою ішемічною хворобою серця переважно проведення ЧТКА. Є великий досвід проведення ЧТКА у таких хворих, відзначені її значні переваги перед аортокоронарним шунтуванням.
Методика полягає в наступному. Після того як гнучкий провідник просувають в вінцеву артерію через місце стенозу, що підлягає дилатації, через нього проводять мініатюрний балончик і встановлюють в місці стенозу. Потім балончик повторно роздмухують до тих пір, поки ступінь стенозу не зменшиться або він не буде ліквідований. Удосконалення техніки ЧТКА, розробка нових проводять катетерів, керованих наконечників, балончиків-провідників невеликого розміру, застосування високого тиску при роздуванні балончика дозволять зменшити можливість розвитку ускладнень при ЧТКА, досягати більш дистальних стенозів, проводити дилатацію більш складних звужень в вінцевих артеріях.
Черезшкірна транслюмінальна коронарна ангіопластика (ЧТКА). Показання та відбір хворих.
Найбільш частим показанням до проведення ЧТКА є стенокардія, як стабільна, так і нестабільна, обов'язково поєднується з появою ознак ішемії міокарда під час тесту з фізичним навантаженням. Ішемія повинна бути досить вираженою: лише це виправдовує вибір процедури. Деякі лікарі рекомендують проводити ангіопластику у хворих з різко вираженими клінічними симптомами (і навіть в їх відсутність), у яких є зручний для проведення ЧТКА стеноз в лівої передньої низхідної вінцевої артерії і ознаки вираженої ішемії міокарда під час тесту з фізичним навантаженням. ЧТКА можна використовувати для розширення стенозів в нативних вінцевих артеріях, а також в області шунтів, якщо у хворих після операції аортокоронарного шунтування поновлюються напади стенокардії. Останнє свідчення дуже важливо, враховуючи складність і підвищену летальність при проведенні повторної операції аортокоронарного шунтування. Ангіопластику можна проводити у хворих з нещодавно виникла (не більше 3 міс) окклюзией вінцевої артерії, яких турбують часті напади стенокардії, однак у таких хворих частота первинного успіху при проведенні процедури знижується приблизно до 50%.
Черезшкірна транслюмінальна коронарна ангіопластика (ЧТКА). Ризик.
Проведення ЧТКА двох або трьох вінцевих артерій лише незначно збільшує ризик процедури в порівнянні з проведенням ЧТКА однієї вінцевої артерії. Імовірність ускладнень вище у жінок; при наявності порушень функції лівого шлуночка; у випадках, коли проводиться ангіопластика стенозу, розташованого в вінцевої артерії, що постачає кров'ю великий сегмент міокарда і не має колатералей; при наявності протяжних або нерівномірних стенозов, кальцифікованих бляшок. Основні ускладнення виникають зазвичай внаслідок розриву судини або тромбозу з подальшою оклюзією, виникненням неконтрольованої ішемії або недостатності лівого шлуночка. У лікарів з достатнім досвідом проведення ЧТКА смертність при проведенні процедури повинна становити менше 1%, а необхідність в проведенні екстреного аортокоронарного шунтування-від 3 до 5%. Інфаркт міокарда виникає приблизно в 3% випадків. Невеликі ускладнення можливі приблизно в 5-10% випадків і включають оклюзії невеликих гілочок вінцевих артерій, а також труднощі, пов'язані з катетеризацією артерії.
Черезшкірна транслюмінальна коронарна ангіопластика (ЧТКА). Ефективність.
Якщо у хворого протягом першого року після ангіопластики не розвинувся рестеноз або не з'явились напади стенокардії, ймовірність збереження досягнутого успіху протягом наступних 4 років дуже висока. При виникненні рестеноза ймовірність успішної дилатації при повторній ангіопластики вище, ніж при первинній процедурі.
Відзначається, що у 15-30% хворих з клінічно вираженою ішемічною хворобою серця, які потребують проведення реваскуляризації, може бути проведена успішна ЧТКА, що дозволить уникнути операції аортокоронарного шунтування. Вдало виконана ЧТКА менш травматична, ніж операція аортокоронарного шунтування, проведення її набагато дешевше і вимагає госпіталізації всього на 2-3 дні. Все це дозволяє істотно знизити вартість медичного обслуговування. Вдала ЧТКА дозволяє також швидше повернутися до трудової діяльності і відновити звичну життєву активність.
Лікування стенокардії. Хірургія вінцевих артерій (ХВА).
Для формування анастомозу між аортою і вінцевої артерією дистально до місця обструкції останньої використовується венесекция (зазвичай підшкірної вени стегна). Крім того, в якості анастомозу можна використовувати ліву внутрішню грудну артерію.
З приводу показань до ХВА думки суперечливі, однак існує ряд загальновизнаних положень:
1. Проведення операції відносно безпечно. Смертність серед спеціально відібраних хворих з нормальною функцією лівого шлуночка становить менше 1% при проведенні операції дослідної бригадою лікарів.
2. Якщо у хворих є порушення функції лівого шлуночка або якщо операцію проводять малодосвідчені лікарі, інтраопераційна і післяопераційна летальність вище. Як ефективність ХВА, так і ризик під час її проведення залежать від кваліфікації і досвіду хірургічної бригади.
3. Виникнення оклюзії протягом року після операції спостерігається у 10-20% хворих з венозними шунтами, в подальшому протягом 5-7 років частота реокклюзіі становить близько 2% на рік, після цього терміну - близько 5%. Частота реокклюзіі нижче, якщо в якості шунта використовують внутрішню грудну артерію. Серед хворих з оклюзії лівої передньої низхідної вінцевої артерії виживаність істотно вище, якщо під час операції в якості шунта використовували внутрішню грудну артерію.
4. Після повної реваскуляризації зникнення нападів стенокардії або значне їх уражень спостерігається у 85% хворих. Найчастіше такий результат відзначають внаслідок хорошої прохідності шунта і відновлення кровотоку.
5. ХВА не применшує можливість інфаркту міокарда у хворих з хронічною ішемічною хворобою серця; періопераційної інфаркт міокарда виникає у 5-10% хворих, проте у більшості хворих ці інфаркти необшірний.
6. За допомогою операції вдається знизити смертність хворих зі стенозами основного стовбура лівої вінцевої артерії. Деяке зменшення смертності в результаті операції можна спостерігати серед хворих з ураженням всіх трьох вінцевих артерій і порушеною функцією лівого шлуночка. Не існує доказів того, що завдяки проведенню ХВА зменшується смертність хворих з ураженням однієї або двох вінцевих артерій, у яких діагностують хронічну стабільну стенокардію і нормальну функцію лівого шлуночка, а також хворих з ураженням однієї основної вінцевої артерії, у яких порушена функція лівого шлуночка. Існують суперечливі судження про те, чи впливає операція на виживаність хворих з порушеною функцією лівого шлуночка і обструкцією двох вінцевих артерій, одна з яких розташована в проксимальній частині лівої передньої низхідної вінцевої артерії.
7. На результат ХВА впливають вік хворого, а також наявність супутніх захворювань, наприклад цукрового діабету, ожиріння, захворювання нирок.
Показання до проведення ХВА грунтуються на важкості симптомів і ступеня ураження вінцевих артерій, функції лівого шлуночка. Ідеальним кандидатом для проведення ХВА є хворий молодше 70 років без супутніх захворювань з вираженими симптомами ішемічної хвороби серця, істотно обмежують його життєву активність і не піддаються адекватному контролю за допомогою медикаментозної терапії, який бажає вести більш активний спосіб, життя, що має виражені стенози в декількох епікардіальних вінцевих артеріях і об'єктивні ознаки ішемії міокарда під час виникнення нападів стенокардії. У таких хворих можна очікувати значного поліпшення стану після проведення операції. Якщо у хворого порушена функція лівого шлуночка, операція може продовжити йому життя.