Кровотеча з варикозних вен стравоходу

Вени стравоходу є дуже тонкостінні судини. Зі збільшенням портального тиску вони розтягуються і варикозно змінюються.

Симптоми кровотечі з варикозних вен стравоходу

Клінічна картина залежить від обсягу і темпу крововтрати. У пацієнтів з тривалою (прихованої) незначною крововтратою захворювання проявляється слабкістю, анемією і дефіцитом заліза. З огляду на хронічну природу процесу, при прихованій крововтраті пацієнт може спостерігати значне погіршення стану. При фізикальному обстеженні пацієнт виглядає стомленим і блідим. Артеріальний тиск, зважаючи на відсутність гострої кровотечі, залишається нормальним. Найчастіше прояви кровотечі з варикозних вен стравоходу бувають більш вираженими, супроводжуючись кривавою блювотою, кривавим стільцем, що вказують на масивна кровотеча.

При портальної гіпертензії джерело кровотечі може локалізуватися практично в будь-якому відділі шлунково-кишкового тракту. Однак частіше причиною масивних крововтрат стає розрив вен стравоходу, шлунка або обох цих органів. При обумовлених портальною гіпертензією крововтратах з джерел інших локалізацій повинні проводитися подібні реанімаційні заходи, оцінка тяжкості і своєчасне лікування.

обстеження пацієнта

Перше і головне при обстеженні пацієнта з підозрою на варикозне кровотеча - всебічна клінічна оцінка. Приділяють увагу ознаками асциту, енцефалопатії та атрофії кінцівок. Наявність будь-якого з ознак свідчить про важкий цирозі і поганому печеночном резерві. Найчастіше спостерігаються павукоподібні гемангіоми на шкірі і пальмарная еритема, ознаки збільшеного серцевого викиду і низького периферійного судинного опору і інші прояви важкого прогресуючого цирозу.

При загальному обстеженні необхідно швидко оцінити тяжкість стану пацієнта. Виражена кривава блювота, мелена з ознаками геморагічного шоку вказують на важке кровотеча і необхідність відповідного лікування. Життєвий параметри, психічний статус і інтенсивність триваючого кровотечі визначають проведення невідкладної допомоги за схемою ABC (прохідність повітроносних шляхів [airway], зупинка кровотечі [bleeding], підтримання гемодинаміки [circulation]). Вкрай важливим є захист повітроносних шляхів і запобігання аспірації крові в трахеобронхиальное дерево, особливо при наявності обумовленої захворюванням печінки енцефалопатії. Пацієнтів з низьким дихальним резервом, або при нездатності захисту повітроносних шляхів до проведення будь-яких втручань слід заінтубіровать, щоб уникнути аспірації крові. Відразу ж після ШВЛ необхідно провести відшкодування внутрішньосудинного об'єму і якомога якнайшвидшу зупинку кровотечі.

У пацієнтів з кровотечами з варикозних вен стравоходу часто спостерігають виражені гематологічні відхилення. Анемія може бути наслідком як гострої, так і хронічної крововтрати. В останньому випадку може спостерігатися залізодефіцитна анемія. Порушення гемостазу можуть виникнути внаслідок триваючої крововтрати, порушеною синтетичної здатності печінки або гиперспленизма. У пацієнтів з кровотечею обов'язково слід проводити корекцію порушень згортання за допомогою свіжозамороженої плазми і парентерального введення вітаміну K. Секвестрація тромбоцитів в селезінці у пацієнтів з портальною гіпертензією часто призводить до тромбоцитопенії. При цьому переливання тромбоцитів неефективно внаслідок їх швидкого видалення з кровотоку.

Можуть також спостерігатися численні відхилення результатів лабораторних досліджень. Електролітний дисбаланс може бути наслідком прийому сечогінних препаратів, зловживання алкоголем, перерозподілу рідини в організмі, гострої крововтрати або реанімаційних заходів. Для оцінки функції печінки та визначення необхідності у відшкодуванні факторів згортання повинні використовуватися рівень альбуміну, білірубіну і холестерину в сироватці, протромбіновий час.

Обстеження пацієнтів з кровотечею з варикозних вен стравоходу має включати скринінг на гепатити та ВІЛ. Скринінг на гепатити може визначити причину цирозу, а також надати інформацію для призначення відповідної етіотропної терапії. Лікування пацієнтів з вираженою вірусним навантаженням може відрізнятися від лікування пацієнтів з довготривалим гепатитом в термінальній стадії цирозу без такої. Необхідно також проводити пошук ознак ВІЛ-інфекції. Вибір лікування портальної гіпертензії може залежати від прогнозованої тривалості життя при ВІЛ-інфекції та СНІД.

Біопсія печінки дозволяє встановити остаточний діагноз, можливу етіологію і морфологічні особливості цирозу. Певна за допомогою біопсії ступінь активності гепатиту може не відповідати клінічній картині печінкового резерву. В екстрених ситуаціях біопсію зазвичай не проводять з огляду на її ризикованості і тривалості гістологічного дослідження.

Після завершення фізикального обстеження і отримання результатів лабораторних досліджень, кожен пацієнт повинен бути оцінений за класифікацією Чайлда і Чайлда-П'ю, а також з урахуванням МТСЗП. Незважаючи на відомі обмеження цих систем оцінки, вони залишаються найкращим способом визначення прогнозу і допомагають в призначенні відповідного лікування.

Лікування кровотечі з варикозних вен стравоходу

Рання інтенсивна терапія

Після забезпечення адекватного дихання слід починати заповнення внутрішньосудинного об'єму. При плануванні реанімаційних заходів важливо оцінювати величину і тяжкість крововтрати. При невеликих кровотечах може бути досить переливання ізотонічних кристалоїдних розчинів, таких як лактат Рінгера. При вираженому кровотечі необхідно раннє переливання еритроцитарної маси. Слід підтримувати адекватний рівень гемоглобіну. Введення свіжозамороженої плазми зменшує вихідну коагулопатії і сприяє зупинці кровотечі.

З огляду на те, що для успішного проведення реанімаційних заходів часто потрібне переливання великих об'ємів рідини, важлива катетеризація центральної вени і моніторинг центрального венозного тиску або тиску в легеневій артерії. Зазвичай кращий доступ забезпечує внутрішня яремна вена, оскільки в даній області легше контролювати утворення гематоми, ніж при ускладненні катетеризації підключичної вени. Важливо також не перевищувати обсяг переливається рідини. Якщо інфузійна терапія призводить до надмірного підвищення центрального венозного тиску (наприклад, до 20 мм рт.ст.), відбувається значне підвищення портального венозного тиску (наприклад, до 40 мм рт.ст.), що приводить до вираженого розтягування варикозних вен і продовження кровотечі. Метою реанімаційних заходів є нормалізація артеріального тиску і внутрішньосудинного об'єму з відновленням адекватної продукції сечі.

Відразу ж після прибуття пацієнта до лікарні слід починати лікування, спрямоване на зупинку кровотечі з варикозних вен стравоходу ще до встановлення остаточного діагнозу. Лікування до постановки діагнозу не цілком оптимально, однак при важкому варикозному кровотечі його проводять за життєвими показаннями.

Початковим лікуванням, за винятком реанімаційних заходів, служить фармакотерапія. Її зазвичай починають до ендоскопічних методів, оскільки вона легкодоступна, щодо нетоксична і досить ефективна. Фармакотерапія не посилює шлунково-кишкові кровотечі, не пов'язані з портальною гіпертензією, і може бути досить корисною.

Основними препаратами для фармакотерапії є вазопресин і октреотид. Вазопресин був основою лікування пацієнтів з кровотечами при портальній гіпертензії, протягом декількох десятиліть. Його внутрішньовенне введення слід починати з дозування до 1,0 ОД / хв (не вводити більше 20 ОД за 20 хв), а потім поступово знижувати до 0,4 ОД / хв. Вазопресин має відносні протипоказання при ураженні коронарних артерій, оскільки вони знижують кровотік в міокарді, викликаючи спазм коронарних судин. При лікуванні літніх хворих або пацієнтів з діагностованим ураженням коронарних судин лікування вазопресином слід поєднувати з внутрішньовенним введенням нітрогліцерину. Крім того, вазопресин сприяє затримці рідини в організмі і збільшення асциту, тому тривалість його введення не повинна перевищувати 72 год.

Останнім часом замість вазопресину все частіше використовують октреотид. Октреотід не робить негативного впливу на коронарний кровотік і не сприяє затримці рідини з накопиченням асциту. У рандомізованих дослідженнях, які порівнюють октреотид і вазопресин, була встановлена ​​їх рівнозначність в лікуванні кровотеч і за рівнем 30-денний летальності. Октреотід вводять у вигляді внутрішньовенного болюса від 50 до 100 ОД з наступним введенням від 50 до 100 ОД / год. Лікування зазначеними препаратами зазвичай продовжують від 2 до 4 днів, планують і проводять більш специфічне лікування.

Ендоскопічна склеротерапія і перев'язка

Екстрена ендоскопія має виняткову важливість у діагностиці та лікуванні кровотечі з варикозних вен стравоходу. При веденні таких пацієнтів показано раннє проведення ендоскопічного обстеження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Може також знадобитися і колоноскопія. для виключення джерела кровотечі в нижніх відділах шлунково-кишкового тракту. Перед ендоскопічним дослідженням в таких умовах стоять три основні завдання.

• - Перше завдання полягає у визначенні причини і локалізації кровотечі. Зробити це іноді буває просто, але часом практично неможливо, наприклад при заповненні стравоходу, шлунка, ДПК згорнулася кров'ю, або при заповненні товстої кишки каловими масами і кров'яними згустками. Важливо відрізняти кровотечі від портальної гіпертензії, від кровотеч іншої етіології (наприклад, при пептичних виразках, синдромі Маллорі-Вейсса, езофагіті або раку).
• - Друге завдання - визначення розміру і локалізації варикозних судин для планування лікування. Наприклад, якщо кровотеча пов'язано з дрібними варикозними судинами, розташованими в стравоході, без ознак варикозних вен шлунка, шанси на успіх при ендоскопічному лікуванні перевищують 90%.
• - Третє завдання і остаточна мета термінової ендоскопії - лікування.

За допомогою ендоскопії можливе проведення безпосереднього контролю кровотечі з варикозних вен. Розширені вени стравоходу, як і геморой. можуть бути ендоскопічно перев'язані або склерозіровани за допомогою введення в них спеціального розчину, без несприятливого впливу на функцію печінки. Великі розширені вени гірше піддаються ендоскопічному лікуванню і можуть бути джерелом повторних кровотеч. Надмірно розширені варикозні вузли дуже складно перев'язувати, оскільки вузол може складатися лише з передньої стінки варикозно зміненої вени. Перев'язка передньої стінки не призводить до облітерації варикозної вени. Вона може посилити кровотечу внаслідок некрозу самої стінки. Таким пацієнтам часто призначається склеротерапія. У США з склерозирующих засобів найчастіше використовуються тетрадецілсульфат натрію і моррхуат натрію. Склерозуючі речовини зазвичай вводяться безпосередньо в варикозну вену, хоча деякі ендоскопісти воліють вводити склерозирующее засіб уздовж стінок варикозно зміненої судини (параварікозное введення). У ряді досліджень не вдалося встановити перевагу будь-якого з цих двох способів. Варикозні вени шлунка не піддаються ендоскопічному лікуванню і зазвичай вимагають проведення портальної декомпресії. Вони також не піддаються склеротерапії або перев'язці, оскільки тонка стінка шлунка легко піддається перфорації.

У ендоскопічної склеротерапії та перев'язки є безліч потенційних ускладнень, хоча серйозні ускладнення зустрічаються нечасто. Виражене кровотеча з варикозних вен стравоходу - ускладнення лікування, характерне для параварікозной склеротерапії або неадекватною перев'язки. Кровотеча з ділянки, що не піддавалося ендоскопічного лікування, зазвичай виникає внаслідок відмови від ендоскопічного лікування і не вважається його ускладненням. При повторних кровотечах з варикозних вен стравоходу незалежно від того, виникли вони після невдало проведеного лікування або внаслідок відмови від нього, також застосовують ендоскопічну склеротерапію або перев'язку.

Перфорація стравоходу - рідкісне, але грізне ускладнення склеротерапії. Найчастіше спостерігається виразка слизової стравоходу в області введення склерозирующего речовини або місця перев'язки вузлів. Виразки можуть виникати протягом 1 тижня після лікування, часом будучи джерелом досить значущих повторних кровотеч. Загоєння виражених виразок може привести в подальшому до утворення стриктур.

Ендоскопічне лікування кровотеч з варикозних вен стравоходу супроводжується невисокою летальністю (l-2%). При перев'язці спостерігається менше ускладнень, рідше утворюються стриктури і виразки. Цей метод лікування дозволяє більш ефективно зупиняти кровотечу з варикозних вен стравоходу, ніж склеротерапія. При деяких обставинах повторне ендоскопічне втручання може розглядатися як остаточне лікування у пацієнтів з кровотечею з варикозних вен стравоходу. Для остаточності лікування потрібне проведення декількох сеансів протягом тривалого періоду часу з метою облітерації варикозних змінених вен. Однак повторні ендоскопічні процедури не завжди застосовні. Деякі пацієнти не здатні витримати режим лікування, інші - жут в сільських районах, віддалених від центрів надання медичних послуг. Пацієнти з варикозними венами шлунка або кишечника не підходять для проведення довгострокової ендоскопічної терапії.

У пацієнтів з триваючим кровотечею і не піддається лікуванню за допомогою ендоскопічних втручань (або з неефективністю подібного лікування), неконтрольованим прийомом фармпрепаратів, наступним етапом лікування повинна бути балон тампонада за допомогою зонда Сенгстакена-Блейкмор. Паралельно слід проводити підготовку до портальної декомпресії або іншим видам радикального лікування.

Двухбаллонний зонд вводять через рот в шлунок. Для запобігання аспірації до зонду проксимальніше стравохідного балона приєднують аспіратор. При цьому відбувається видалення секрету або крові із запобіганням їх аспірації в трахеобронхиальное дерево. Після введення зонда знаходження його наконечника в шлунку підтверджується рентгенографічно. Потім шлунковий балон заповнюють 250-300 мл повітря, і повторно рентгенографически перевіряють стан наконечника зонда. Після підтвердження положення зонда до нього додають тягу в 0,5-1,0 кг. Вона забезпечує положення балона в області стравохідно-шлункового з'єднання і здавлення фундальних і кардіальних варикозних вен. У разі продовження кровотечі в стравохідний балон нагнітають повітря, зазвичай до тиску 30 мм рт.ст. Після правильної установки зонда Сенгстакена-Блейкмор канал шлункового зонда і назоезофагеальний зонд під'єднують до вакуум-аспіратор для періодичної евакуації секрету стравоходу і шлунка. Слід уважно спостерігати за станом слизової губ пацієнта, щоб уникнути утворення пролежнів.

Зонд з роздутими балонами не можна залишати більш ніж на 48 год. Протягом 48 годин зазвичай відбувається стабілізація стану пацієнта і корекція коагулопатії. Через 48 год істотно підвищується ризик утворення виразок або пролежнів, пов'язаних з роздутими балонами.