Клініка і діагностика ушкоджень довгих трубчастих кісток, магістральних судин і нервів

Клініка всіх видів переломів (відкритих і закритих) характеризується рядом спільних змін з боку діяльності органів і систем, місцевими проявами перелому, а також ускладненнями (крововтрата, травматичний шок та ін.).

Діагноз перелому визначають на підставі анамнезу і постійних ознак: біль, припухлість, крововилив, вкорочення або деформація, ненормальна рухливість, крепітація, порушення функції кінцівки.

Правильно зібраний анамнез дозволяє встановити механізм, а іноді і характер перелому. Відомо, що деякі переломи мають типовий механізм. Наприклад, перелом променевої кістки в типовому місці відбувається при падінні на витягнуту руку, компресійний перелом тіла хребця - при падінні з висоти на ноги, сідничний область з одномоментним згинанням хребта. Механізм, коли перелом виник на місці прикладання сили, називають прямим, далеко від місця впливу травмуючої сили - непрямим.

Залежно від характеру впливу зовнішньої сили розрізняють переломи від згинання, стиснення, зсуву і скручування.

При переломах від згинання на опуклій стороні відбувається поперечний перелом, а на увігнутій утворюється трикутний уламок.

В результаті стиснення виникають компресійні переломи (тіло хребця, п'яткова кістка, виростків великогомілкової і стегнової кісток).

Перелом від зсуву настає в результаті дії двох паралельних протилежно спрямованих сил. Скручування кістки по осі призводить до утворення винтообразного перелому.

Розрізняють поперечні, косі, гвинтоподібні, поздовжні, осколкові і роздроблені переломи кісток. При неповних пошкодженнях довгих трубчастих кісток бувають тріщини, злами, крайові і дірчасті переломи.

Переломи можуть локалізуватися в нижній, середній або верхній третинах трубчастих кісток, а також проникати в суглоб. Порушення цілісності кістки часто супроводжується зміщенням уламків. Розрізняють чотири види зміщення: по ширині, по довжині, по осі (під кутом), по периферії (ротація). Рідко спостерігається тільки один вид зміщення, в більшості випадків вони бувають у вигляді різних комбінацій.

Біль - один з постійних симптомів перелому. Це особливо важливо, якщо є локалізована болючість. Її перевіряють обмацуванням місця перелому і навантаженням по осі кістки, одним пальцем далеко від передбачуваного перелому і, поступово наближаючись до нього, починають досліджувати область перелому. Максимальна хворобливість завжди строго локалізована і, як правило, відповідає області перелому.

Припухлість виникає на місці перелому, а при важких ушкодженнях поширюється і на сусідні ділянки кінцівки.

Крововилив - один з постійних ознак перелому, особливо кісток, прикритих невеликим шаром м'яких тканин.

Деформація спостерігається при повних переломах і обумовлена зміщенням уламків.

Ненормальну рухливість, так само, як і крепитацию, спеціально не перевіряють, так як вони супроводжуються значним больовим синдромом. Однак при накладенні або зняття шини патологічна рухливість при діафізних переломах зазвичай визначається досить чітко.

На підставі огляду рани можна зробити висновок про наявність відкритого перелому (вогнепальної та неогнестрельного), при пораненнях області суглобів наявність кісткових уламків, покритих суглобовим хрящем, дає можливість зробити висновок про внутрішньосуглобовому переломі.

Рентгенологічне дослідження дозволяє підтвердити клінічний діагноз перелому, уточнити його локалізацію і характер, наявність осколків, сторонніх тіл і характер зміщення уламків. Цей метод дає можливість контролювати процес загоєння перелому і встановити термін остаточного вилікування.

Щоб отримати рентгенівський знімок, який дає необхідну інформацію, необхідно дотримуватися таких умов:

1. пошкоджена область повинна знаходитися в центрі знімка, в іншому випадку, крім розмитих знімків, може вийти неповний захоплення зони пошкодження

2. при пошкодженнях знімок необхідно робити з захопленням прилеглого суглоба

3. якщо пошкоджений двосторонній сегмент, знімок треба робити із захопленням двох суглобів, так як нерідко перелом може супроводжуватися вивихом або підвивихи

4. знімки всіх кісток і суглобів повинні проводитися обов'язково в двох проекціях

5. при деяких захворюваннях і пошкодженнях знімки повинні бути зроблені симетрично хворий і здорової сторін

6. по знімках незадовільної якості або в одній проекції не слід робити висновок про характер ушкодження.

Використання сучасних видів вогнепальної зброї передбачає ускладнення поранень і збільшення частоти пошкодження судин і нервів.

Частота пошкодження судин у воєнний час досить значна: під час боїв на о. Хонсю в 1% випадків, під час ВВВ - від 0,9% до 2,4%, в Індокитаї у французькій армії - 2,6%, у В'єтнамі в американській армії 2,5%, в Афганістані в Радянській Армії - в 3 %.

Ізольовані вогнепальні поранення судин спостерігалися у 24% поранених у війні в Афганістані, у решти вони супроводжувалися пошкодженням довгих трубчастих кісток (47%), магістральних вен (42%) і нервів (45%).

Поранення сонної артерії становили 4% випадків, підключичної - 63, пахвовій - 3,3, плечовий - 18,5, артерій передпліччя - 8,9, клубової - 2, стегнової - 27,8, підшкірної - 12,5, артерій гомілки - в 20%. Переважали рЯкенія судин кінцівок (верхньої кінцівки - 33,3%, нижньої - 50,3%).

Для практичної роботи може бути використана спрощена класифікація (табл. 6). Пошкодження судин можуть бути відкритими і закритими.

По виду ушкодження розрізняють:

1. поранення артерій

3. поранення артерій і вен.

За характером пошкодження судин розрізняють:

1. повні поперечні розриви

2. неповні розриви

3. бічні і наскрізні поранення

4. дотичні поранення без пошкодження інтими

5. удари судин.

За перебігом пошкодження судин ділять на неускладнені та ускладнені.

Ускладнення можуть бути пов'язані з наступними факторами:

2. освіту напруженої гематоми

3. тромбоз магістрального стовбура судини

4. гостра артеріальна недостатність

5. комбінація декількох ускладнень

Діагностика пошкодження великих судин заснована на клінічних даних: артеріальна кровотеча, гематома, відсутність пульсації судини на периферії, зниження температури шкіри, зміна її забарвлення і чутливості, порушення активних рухів в суглобах дистальніше місця ушкодження. Поранення судин характеризуються наявністю раневого каналу, якого немає при закритому пошкодженні.

Наслідки пошкоджень судини

Травматична артеріальна або артеріовенозна аневризма (артеріовенозний свищ), хвороба перев'язаної судини, ішемічна контрактура

У загальній структурі бойових судинних травм відкриті пошкодження складають до 95%, закриті - не більше 5%. Разом з тим в умовах сучасного бою частота закритих травм зростає. Виразність змін в стінці судин залежить від швидкості польоту ранить снаряда: чим вона вища, тим більше діаметр тимчасової пульсуючої порожнини і триваліше її існування. Навіть якщо куля проходить поруч з магістральним посудиною, в ньому відбуваються непрямі (контузіонние) пошкодження в результаті розриву внутрішньої і середньої оболонок. При прямому пошкодженні судин ранить снаряд не тільки розсікає його стінку, але і створює зону первинного некрозу значних розмірів. Поранення судин супроводжуються також інтрамуральними і внутрішньотканинному гематомами. При широких тканинних отворах шкіри і м'яких тканин кровотеча буває більш значним, ніж при вузьких ранових ходах, коли виливається в тканини кров здавлює посудину і сприяє зупинці кровотечі.

Поряд з артеріальними і венозними судинами можуть пошкоджуватися нерви. Найбільш часто травмуються променевої, ліктьової, серединний і сідничний нерви.

Починаючи з XX ст. вогнепальні поранення нервових стовбурів кінцівок починають зустрічатися частіше, ніж в минулі війни. В першу світову війну, по німецькій статистиці, ураження нервових стовбурів склали 1,5-4% всіх поранень, за американськими даними - 2%, за французькими - 1,2%. Під час бойових дій у озера Хасан ці поранення склали 3% всіх поранень. Пошкодження периферичних нервів при вогнепальних переломах кісток кінцівок зустрічається у 15-20% постраждалих. Закриті пошкодження нервів в умовах бойових дій зустрічаються рідше (1,6% випадків за матеріалами Великої Вітчизняної війни). Як при пораненнях, так і при закритих пошкодженнях може статися часткове або повне порушення безперервності (цілісності) нервових стовбурів.

У структурі санітарних втрат із застосуванням звичайної зброї поранення периферичних нервів і нервних.сплетеній складають 9,6%. Закриті пошкодження нервів спостерігаються при ударах і здавлення м'яких тканин, переломах кісток, вивихах і розтягненнях. Вогнепальні поранення нервів у 75% постраждалих наносяться кулями і в 25% спостережень - осколками. Серед нервових сплетінь найбільш часто пошкоджується плечове (85-90%). Серед поранень нервових стовбурів кінцівок незначно переважають пошкодження нервів на верхніх кінцівках (52-55%), причому найбільш часто пошкоджується ліктьовий нерв (17-20%), на нижніх кінцівках частіше травмується малогомілкової нерв.

Класифікація ушкоджень нервів.

Пошкодження периферичних нервів можуть виникати як при відкритих (частіше), так і прізакритих пошкодженнях. Відкриті ушкодження - різані, рвані, рублені, вогнепальні рани. Як при пораненнях, так і при ударах можливе часткове або повне порушення безперервності або цілісності нервових стовбурів.

Морфологічні зміни в нервах після їх пошкодження наступні:

1. повний анатомічний перерва (нейротмезіс);

2. частковий перерву (аксонотмезіс);

3. забій нерва (нейроапраксія).

При повному анатомічному перерві кінці нервового стовбура розходяться на деяку відстань і зміщуються в бічних напрямках. На проксимальному кінці нерва пізніше, як правило, утворюється неврома. У периферичному відрізку пучки нервових волокон пошкоджуються, а кінець нерва перетворюється в рубець.

При частковому анатомічному перерві відбувається розрив частини нервового стовбура. В області розриву утворюються неврома, рубці.

При ударі в нервовому стовбурі велика частина сполучнотканинних оболонок зберігається, відбувається крововилив в них, надриви. Утворюються внутріпучковие і внутріствольние невроми. Нервовий стовбур на рівні удару зазвичай потовщений, нерівний і щільний.

Таким чином, при травмі порушується основна структура нерва, перш за все за рахунок утворення рубцевої тканини в оболонках і нервовому стовбурі різної величини і розташування.

При повному анатомічному перерві нервового стовбура провідність нерва порушується повністю, а при частковому анатомічному перерві можуть зберігатися руху частини м'язів або чутливість у відповідних зонах.

Пошкодження всього плечового сплетення викликає млявий атрофічний параліч і анестезію верхньої кінцівки з втратою рефлексів. При високих пошкодженнях приєднуються ураження лопаткових м'язів і симптом Горнера.

Пошкодження CV -CVI корінців, або первинного верхнього пучка сплетення веде до випадання функції подкрильцовой, шкірно-м'язового і лише частково променевого нервів (параліч Дюшенна-Ерба). При корешковом або дуже високому ураженні верхнього пучка приєднується випадання функції лопаткових м'язів. Параліч Дюшенна-Ерба характеризується ураженням проксимального відділу верхньої кінцівки при збереженні функції кисті і пальців. У цих випадках виникають порушення чутливості за корінцевим типом (СV -CVI) на зовнішній поверхні плеча та передпліччя.

Пошкодження CVIII -ThVII корінців, або первинного нижнього пучка сплетення, супроводжується повним випаданням функції ліктьового, внутрішнього шкірного нервів плеча і передпліччя і частковим поразкою серединного нерва, його нижньої ніжки (параліч Дежерина-Клюмпке). В результаті виникає дистальний параліч з атрофією дрібних м'язів і згиначів пальців і кисті. Чутливість порушується по корінцевого типу (CVIII -ThII) на внутрішній поверхні кисті, передпліччя і плеча.

Вогнепальні поранення з пошкодженням усіх стволів плечового сплетення зустрічаються рідко, клінічна картина визначається повним паралічем верхньої кінцівки.

При пошкодженні подкрильцовой нерва спостерігається атрофія дельтоподібного м'язи, неможливо підняття плеча у фронтальній площині до горизонтальної лінії і порушена чутливість шкіри по зовнішній поверхні плеча.

При пошкодженні шкірно-м'язового нерва виникає атрофія двоголового м'яза плеча, згасає згинальних-ліктьовий рефлекс і значно послаблюється згинання передпліччя (воно неможливо в положенні пронації). Спостерігаються розлади чутливості по зовнішній (радіальної) поверхні передпліччя.

Променевий нерв частіше пошкоджується при переломі плечової кістки в середній третині і при неправильному накладення джгута. В результаті випадання функції м'язів переважно розгинальній поверхні передпліччя виникає типова «падаюча» або «звисає» кисть. Неможливі активне розгинання кисті і основних фаланг пальців, відведення великого пальця, супінація кисті. Чутливість на розгинальній поверхні передпліччя, променевої половині тилу кисті і в області першого межпальцевого проміжку відсутня, але іноді не повністю в силу великої анатомічної мінливості зони іннервації і її «перекриття» сусідніми нервами.

При пошкодженні серединного нерва на рівні плеча і верхньої третини передпліччя випадає функція м'язів, переважно згинальних поверхнях передпліччя і області піднесення 1-го пальця. Порушується згинання кисті, яка кілька відхиляється в ліктьову сторону, утруднюється пронация. Здатність до протиставлення 1-го пальця і його згинання відсутня. Згинання двох останніх фаланг 2-го пальця неможливо, 3-го - обмежено. При стисненні кисті в кулак 1-й, 2-й і частково 3-й пальці не згинаються. Розлади чутливості найбільш різко виражені на кінцевих фалангах 2-го і частково 3-го пальців. Спостерігаються трофічні розлади шкіри кисті, виразки, в першу чергу на кінцевих фалангах. При пошкодженні серединного нерва, особливо частковому, потерпілий відчуває інтенсивні болі, нерідко приймають характер каузалгіческіх.

Кисть нагадує «мавпячу», т. Е. 1-й палець не протистоїть, а знаходиться в одній площині з іншими пальцями.

Пошкодження ліктьового нерва на всіх рівнях супроводжується паралічем дрібних м'язів кисті. При пошкодженнях нерва на рівні плеча і верхньої третини передпліччя страждають, крім того, ліктьовий згинач кисті і частину глибокого згинача 4-го і 5-го пальців.

Основні фаланги пальців, особливо 5-я і 6-я, встановлюються в положенні розгинання, а кінцеві і середні напівзігнуті ( «кігтеподібні кисть»). Розведення і приведення пальців порушені. Приведення 1-го пальця неможливо (параліч привідного м'яза). Типові розлади чутливості, найбільш виражені по ліктьовому краю кисті і на 5-му пальці.

Лише дуже висока пошкодження сідничного нерва (вище сідничної складки), крім випадання функцій большеберцового і малогомілкового нервів, зумовлює порушення функції м'язів на стегні - неможливо згинання гомілки.

При пошкодженні малогомілкового нерва стопа звисає, хода стає вельми типовою: поранений, щоб не зачіпати підлогу носком, змушений високо піднімати ногу. Засмучена чутливість на передненаружной поверхні нижньої третини гомілки і на тилу стопи, за винятком її внутрішнього і зовнішнього країв. Поранений не може спиратися на п'яту, неможливо розгинання (тильна флексія) стопи і пальців.

При пошкодженнях великогомілкової нерва на рівні стегна згинання стопи і пальців неможливо внаслідок паралічу м'язів стопи. Поранений не може спиратися на носок. Порушена чутливість по задненаружной поверхні гомілки, зовнішньому краю стопи і на всій поверхні підошви. Болі відрізняються особливою інтенсивністю.

Пошкодження магістральної артерії супроводжується розвитком ішемії різного ступеня. Порушення кровопостачання призводить до дезорганізації перфузії тканин і обмінних процесів. В умовах накопичення недоокислених продуктів, обміну прогресують порушення мікроциркуляції, що супроводжуються виключенням з кровообігу окремих м'язових груп. Збереження тканинної гіпоксії викликає ушкодження тканинних структур, активізує лізосомальніферменти і ферменти протеолізу, призводить до накопичення в крові біологічно активних речовин.

Саме тривалістю ішемії тканин кінцівки обумовлений критичний період після поранення, що становить 6-8 год, який визначений як оптимальний для виконання відновлювальних операцій. Твердження про «ішемічному» межі часу мають достовірні гістологічні обґрунтування. Операції пізнього періоду (12-24 год) можна виконувати тільки при відносній або локальної ішемії, в той час як при абсолютній ішемії, що розвивається при повному припиненні кровопостачання кінцівки, відновлення магістрального кровотоку веде до розвитку важкого ішемічного синдрому.

При виборі тактики хірургічного лікування пошкоджень артерій оцінка життєздатності ішемізованих тканин обов'язкове. Для практичної хірургії цим вимогам відповідає метод клінічної оцінки тяжкості ішемії в тканинах ушкоджень кінцівки по В. А. Корнілову (1986), представленої в табл.7.

Таблиця 7. Клінічна оцінка тяжкості ішемії

Головний клінічний ознака