Клініка хронічних вірусних гепатитів
Головна »Гастроентерологія» Клініка хронічних вірусних гепатитів
Характер клінічної симптоматики при хронічних вірусних гепатитах залежить від ступеня активності запального процесу в печінці і тривалості перебігу захворювання.
Часто виявляється астеновегетативний синдром. Діти і дорослі зазвичай скаржаться на підвищену стомлюваність і слабкість, більш виражену при ходьбі, особливо після важких фізичних навантажень; стають дратівливими, емоційно лабільними, нерідко агресивними по відношенню до близьких. У частині випадків спостерігаються головний біль, порушення сну, млявість, підвищена пітливість, субфебрильна температура. Особливістю інтоксикації у дітей при хронічному вірусному гепатиті є її нерезкая вираженість.
Диспептичний синдром при хронічному вірусному гепатиті виникає як у зв'язку з функціональною неповноцінністю печінки, так і в зв'язку з досить частим ураженням жовчовивідних шляхів, гастродуоденальної зони і підшлункової залози. Відзначається відчуття важкості в правому підребер'ї і епігастральній ділянці, здуття і болю в животі, нудота, відрижка і непереносимість жирних страв. Разом з тим погіршення апетиту спостерігається лише у невеликої кількості хворих.
Жовтяниця не відноситься до числа характерних для хронічного вірусного гепатиту симптомів. Захворювання, як правило, протікає без порушень билирубинового обміну. Лише у окремих хворих може відзначатися субиктеричность або легка иктеричность склер, однак в особливо важких випадках хронічного вірусного гепатиту з переходом в цироз стає постійним симптомом, будучи проявом печінково-клітинної недостатності. Синдром жовтяниці спостерігається також при рідкісному варіанті хронічного процесу - хронічному холестатическом гепатиті. У цих хворих вираженість жовтяниці варіюється від легкої до інтенсивної і может.носіть застійний характер, при якому колір шкіри з часом набуває зеленувато-жовтий відтінок.
Геморагічний синдром відзначається у половини хворих. Він характеризується шкірними крововиливами у вигляді синців, носовими кровотечами, петехіальними висипаннями. Синці частіше виявляються на кінцівках і на тулубі. Носові кровотечі досить нетривалі і спонтанно припиняються. Петехіальні висипу нерясні і локалізуються на шкірі обличчя, шиї, тулуба, рідше - кінцівках. Геморагічні прояви обумовлені зниженням синтезу протромбіну і інших факторів згортання крові, зокрема тромбопітопеніей.
Судинні прояви (так звані позапечінкові знаки) зустрічаються у 70% хворих. До них відносяться телеангіектазії (судинні зірочки), капілляріти і пальмарная еритема. Розмір судинних зірочок коливається від 1 до 10 мм в діаметрі. Кількість і величина їх тим більше, чим важче ураження печінки. Капілляріти, або розширення капілярів, частіше виявляються на щоках і в межлопаточной області і рідше на всій грудній клітці. Крім капіллярітов, часом діагностується посилений судинний малюнок (розширення вен) на грудях.
Механізм виникнення судинних знаків пов'язують з обмінними порушеннями в печінці і циркуляцією надлишково; про кількості біологічно активних речовин (кінінів, простоглан-динов і ін.) внаслідок недостатньої інактивації їх у печінці. Активні гуморальніфактори викликають периферичну ва-зоділатацію і відкриття артеріовенозних шунтів. Пальмарная еритема (печінкові долоні) найбільш характерна для хворих з помірною і вираженою ступенем активності хронічного вірусного гепатиту. Вона виражається симетричним мелкопятністие (іноді точковим) почервонінням долонь і підошов, більш значним в області тенара і гіпотенара. Поява пальмарной еритеми пов'язано з мікроциркуляторних порушень.
Гепатомегалия - головний симптом захворювання. Вона може бути єдиним клінічним ознакою хронічного вірусного гепатиту. У багатьох хворих відзначається чутливість і навіть хворобливість печінки, особливо в періоді загострення захворювання, а також при наявності запальних змін з боку жовчовивідних шляхів.
У хворих на хронічний вірусний гепатит у фазі загострення може знижуватися діурез, іноді розвиваються альбумінурія, мікрогематурія, циліндрурія. Не виключається як прямий вплив вірусів на канальцевий апарат нирок, так і ураження нирок за рахунок токсичних метаболітів.
Ураження центральної нервової системи характеризується появою у частини дітей таких симптомів, як головний біль, дратівливість, плаксивість, збудливість, розлад сну, зниження пам'яті, запаморочення.
Рідше визначаються порушення в поведінці - хворі стають агресивними і негативними. При ураженні проміжних відділів головного мозку у дітей можуть виникати тривале підвищення температури тіла, гінекомастія, перекручення обміну речовин і як наслідок - ожиріння або, навпаки, схуднення. Важливими критеріями оцінки перебігу хронічного вірусного гепатиту є характеристика і частота загострень. Останні можуть бути обумовлені інтеркурентнихзахворюваннями, вживанням наркотиків, алкоголю і похибками в дієті. Найбільш частою ознакою загострення служш підвищення активності АлАТ ( "біохімічне загострення" при відсутності клінічних симптомів).
Крім того, можуть бути клініко-біохімічні загострення з розвитком клінічної симптоматики, властивої хронічним вірусних гепатитів.
Слід помститися, що хронічні вірусні гепатити з мінімальною і низьким ступенем активності і хронічні вірусні гепатити з помірною та високою активністю у частини хворих можуть протікати безсимптомно аж до моменту розвитку цирозу печінки. Цироз печінки відповідає наступній стадії морфогенезу хронічного вірусного гепатиту прогресуючого перебігу. Він характеризується утворенням паренхіматозних вузликів, оточених фіброзними септах. Це призводить до порушення печінкової архітектоніки і судинної системи печінки з формуванням помилкових часточок і внутрішньопечінкових анастомозів, а також до порушення функції печінки.
Клінічна картина цирозу печінки залежить від стадії патологічного процесу та його активності. Найчастіше хворі скаржаться на слабкість, поганий апетит, швидку стомлюваність, нудоту, болі в животі, особливо після прийому їжі, свербіж шкіри, здуття живота, розлад шлунку, зміна забарвлення сечі, жовтяницю.
У далекозашедших випадках цирозу печінки відзначаються субиктеричность склер, еритема виличної області, діти відстають у фізичному розвитку. На обличчі, шиї, іноді тулуб і особливо часто на кистях рук виявляються судинні зірочки, виражена судинна мережу на грудях і животі, визначаються пальмарная еритема долонь і червоний лакований мову. Ноги набряклі, живіт збільшений в зв'язку з асцитом і збільшенням печінки і селезінки. Часті симптоми цирозу печінки - лихоманка типу септичної. Характерною ознакою є збільшення і різке ущільнення печінки і селезінки. При пальпації відзначається різка щільність печінки, іноді її горбистість, але навіть глибока пальпація безболісна. Типові появи геморагічного діатезу: кровотечі з носа, геморагічні висипання на слизових оболонках і шкірі, кишкові кровотечі.
При прогресуванні хвороби посилюються симптоми інтоксикації і виникає стан печінкової коми, в патогенезі якої провідне значення має гипераммониемия - накопичення в крові фенолів і порушення водно-електролітного рівноваги. Це явище зазвичай спостерігається в термінальній стадії цирозу печінки.