Класифікація поліморбідності - старіння
Гострі хвороби - ті, що від Бога; хронічні - від нас самих.
Сер Томас Сіденхем
Якщо ми зарахуємо шевську щітку в клас ссавців, це ще не означає, що у неї відразу ж виростуть молочні залози.
Класифікувати поліморбідність досить складне завдання, і якщо йти методом анолог, то представляється можливим скористатися дотримуюся ські критеріями:
жно згрупувати хвороби, причиною яких є інтоксикація (харчова, професійна), генні і хромосомні мутації (спадкові хвороби) і ін.
й критиці на тій підставі, що органної хвороби взагалі не буває: будь місцеве пошкодження неминуче втягує в реакцію весь організм. Проте ця класифікація поширена, так як вона зручна практично. Крім того, вона відповідає сучасній тенденції в спеціалізації лікарської допомоги. Ця класифікація поєднується з класифікацією за функціональними системами: хвороби системи крові, системи травлення, опорно-рухового апарату і т. Д. Та. Останнім часом геронтологія та геріатрія виділилися в самостійні науки, значення яких зростає в зв'язку зі збільшенням тривалості життя населення і підвищенням числа хворих похилого віку. Спеціальним розділом медицини є гінекологія. Все частіше став зустрічатися термін «гендерна медицина» (див. Відповідний розділ в цій книзі).
і ночі впливають на стан здоров'я населення певних регіонів (наприклад, Крайня Північ або тропіки). Це крайова, або географічна, патологія (гельмінтози, паразитарні інфекції, малярія, серповидно-клітинна анемія і ін.).
Так що ж таке класифікація хвороб? Це, перш за все, система рубрик, в які окремі патологічні стани включені відповідно до визначених встановлених критеріїв на основі і з урахуванням сучасних досягнень медичної науки. У загальному і цілому сама сучасна класифікація хвороб відображає всі етапи розвитку медицини.
Ми як і раніше виділяємо ті клінічні синдроми, наприклад ураження сполучної тканини (сполучнотканинний діпластіческій синдром), синдром подразненого кишечника, які, по суті, являють собою поєднане прояв декількох захворювань і можуть служити яскравим прикладом поліморбідності.
Наступним прикладом може служити анатомічний принцип, що лежить в основі класифікації ряду захворювань (пухлини, виразкові дефекти шлунка або дванадцятипалої кишки, пороки серця, що порушують цілісність ость клапанного апарату і / або перегородок). Нерідко в основу класифікації лягають порушення фізіологічних і метаболічних процесів, наприклад, метаболічний (або дисметаболічних) синдром, який об'єднує кілька захворювань.
І нарешті, будь-яке вплив інфекційного збудника. З клінічної точки зору, подібна гетерогенність класифікацій цілком виправдана, оскільки для кожного типу захворювань пропонується свої діагностичні заходи. Так, синдромально діагностика вимагає вміння розпізнавати сукупність клінічних симптомів, а при підозрі на анатомічні ушкодження потрібне проведення ендоскопічних досліджень та проведення біопсії, в інших випадках діагностика здійснюється переважно за допомогою широкого використання методів лабораторної діагностики.
У роботі з класифікацією хвороб слід пам'ятати, що вона не є догмою, а лише відображає наші уявлення на певному етапі медичної на уки і змінюється відповідно до них. Правда, іноді процес внесення змін до класифікації розтягується на роки, втрачаючи свою актуальність, а часом навіть необхідність в силу прискорення процесу перегляду наших уявлень про хворобу. Використовуючи різні критерії, можна виділити наступні варіанти (класи) поліморбідності:
За генетичної схильності.
1. Генетично детермінована поліморбідність:
2. мультифакторіальні поліморбідність.
1. моноорганной поліморбідність - з одного органу (наприклад, при синдромі перехресних захворювань печінки (overlap syndrome)
2. Моносістемная поліморбідність - з різ них органів однієї системи (в тому числі з близько розташованого органу per continuitatem)
3. Полисистемность поліморбідність - з різних органів декількох систем.
За типом виникнення:
За часом виникнення:
За гендерним принципом:
1. Без гендерного переважання
2. Наявність у жінки кількох захворювань, частіше спостерігаються у чоловіків
3. Наявність у чоловіка декількох захворювань, найчастіше спостерігаються у жінок.
За профілем захворювань:
1. Терапевтична поліморбідність (включаючи інфекції, неврологію і т. Д.)
2. Хірургічна поліморбідність (включаючи нейрохірургію, хірургію очі, ЛОР-органів, оперативну гінек ологі, акушерство, онкопатологію)
3. Змішаного профілю.
1. Захворювання, пов'язані з несприятливими умовами проживання ( «забруднення» навколишнього середовища різними поллютантами, низький (хвороби бідності) або дуже високий рівень життя (хвороби достатку: переїдання, гіподинамія)
За ступенем обремененности хворобами:
1. Легка (2-4 захворювання в однієї людини)
2. Середня (5-7 захворювань у однієї людини)
3. Важка (більше 7 захворювань у однієї людини).
За методологічним принципом:
1. Справжня поліморбідність (поєднання декількох самостійних нозологічних одиниць, причому поєднання це може бути як закономірним, так і випадковим)
2. Уявна (поєднання декількох так званих великих синдромів, що представляють собою, по суті, прояви хвороби з множинними системними ураженнями).
Велика практична значущість прогнозу загальновідома. Прогноз, зокрема, має значення в практиці лікар ебно-експертних комісій, які виносять судження про ступінь втрати працездатності. Прогноз (від грец. Prognosis) - передбачення виникнення, характеру розвитку і результату захворювання, засноване на знанні особливостей і закономірностей перебігу того чи іншого патологічного процесу. Деякі клініцисти визначають прогноз як діагноз майбутнього.
При формулюванні прогнозу досі багато в чому зберегли значимість мудрі поради Г.А. Захар'їна. Він рекомендував при прогнозі результату захворювання вживати такі формули:
Схематичне зображення класифікації поліморбідності по локалізації представлено на рис. 3.
Розглянута схема розвитку поліморбідності дозволяє розцінювати наявність декількох захворювань у одного хворого в багатьох випадках (або в більшості випадків) не як випадкове їх поєднання, а як результат єдиного патогенетичного процесу, що розвивається під впливом одного або декількох факторів. Ці чинники руйнують нормальну систему функціонування органів. І якщо видатний вітчизняний фізіолог П.К. Анохін називав «системоутворюючим фактором» корисний пристосувальний результат для системи і організму в цілому, то чинники, що формують поліморбідність, можна назвати «системоруйнівний». Системний підхід до вивчення формування поліморбідності дозволяє виявити ці фактори і направити профілактичні та лікувальні заходи на їх ліквідацію або ослаблення.
1. Випадкова (стохастична) - виникає без видимих причин, характеризується неясним походженням
За етіології і патогенезу:
1. Єдиний патогенез (коморбидность) (рис. 4)
2. Різні патогенетичні механізми
3. Шляхом причинно-наслідкового трансформації
4. Ятрогенний механізм (рис. 5).
Ще один шлях розвитку поліморбідності - причинно-наслідковий трансформація: розвинене захворювання призводить до функціональних, а потім і до органічних порушень в системі органів, об'єднаних спільними функціями, і послідовному розвитку ряду нозологічних форм. Характерний приклад - захворювання шлунково-кишкового тракту (ШКТ): поразка одного органу призводить до розвитку ряду захворювань інших органів системи (рис. 6).
Ланцюг таких несприятливих подій призводить до наявності у літніх людей декількох захворювань одночасно.
Пізніше був запропонований «гіпертонічний каскад» серцево-судинного континууму, в якому центральну роль грає власне артеріальна гіпертензія (АГ) і гіпертонічне ураження серця, що приводить в фіналі до розвитку незворотних термінальних змін, минаючи відразу кілька етапів класичного континууму. Безперервний ланцюг взаємопов'язаних змін структури і функції відразу декількох органів і систем організму в рамках континууму передбачає наявність загальних патофізіологічних процесів, механізмів розвитку та прогресування органних ушкоджень.
В основному все різноманіття подібних механізмів зводиться кардіологами до серцево-судинних факторів. Взяти хоча б роль гепатоцита в розвитку і формуванні атерогенной гіперліпідемії, і ми отримуємо, що до існуючого «серцево-судинного континууму» при поліморбідності виправдано приєднання «шлунково-кишкового континууму», яке значно розширює і поглиблює существущую континуум, перетворюючи його з серцево-судинного в терапевтичний.
На формування поліморбідності з наявністю захворювань шлунково-кишкового тракту і загальносоматичних захворювань можуть впливати одні й ті ж фактори. Так, порушення обміну холестерину м ожет привести до розвитку холестерозу жовчного міхура і жовчнокам'яної хвороби, жирового гепатозу і є безумовним фактором ризику розвитку атеросклеротичного ураження судин серця і головного мозку, артеріальної гіпертензії.
За нашими даними, у хворих похилого віку, які перебувають в гастроентерологічних відділеннях, діагностується від 5 до 8 нозологічних форм одночасно. Найчастіше гастроентерологічних захворювань супроводжують ІХС, артеріальна гіпертензія і дисциркуляторна енцефалопатія.
Поліморбідність вимагає прийому лікарських засобів на додаток до використовуваних антидіабетичною препаратів, що обумовлює поліпрагмазію у таких хворих і, опосредуя побічні ефекти, сприяє збільшенню смертності в даній когорті. В цілому когнітивні розлади і соматичні захворювання перешкоджають як самоконтролю діабету, так і диспансерному спостереженню, що неминуче приво дит до прогресування діабетичних ускладнень. З іншого боку, цукровий діабет 2-го типу є гетерогенну групу захворювань, що підтверджується як клінічними, так і генетичними фактами. Раніше робилися спроби класифікувати цукровий діабет за клінічними ознаками, в тому числі за належністю до певної вікової групи, але від цих класифікацій відмовилися під тиском нововідкритих общепопуляціонное патофізіологічних механізмів діабету. Поряд з безумовно значущими для популяції в цілому, існують важливі для індивідуума специфічні механізми, характерні для певного онтогенетичного періоду.
Оцінку індексу поліморбідності Лазебника у хворих з цукровим діабетом краще виробляти підрахунком загального числа супутніх захворювань у конкретного пацієнта за встановленими клінічним діагнозом відповідних фахівців. Супутні захворювання необхідно розділяти на групи: серцево-судинні захворювання (в тому числі ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хвороба, хронічна недостатність мозкового кровообігу, і їх результати в анамнезі: гострий інфаркт міокарда і гостре порушення мозкового кровообігу; останні не включалися в загальну суму захворювань) , хвороби опорно-рухового апарату (в тому числі остеоартроз, остеохондроз, остеопороз). Необхідно виділяти очні хвороби (в тому числі катаракта). В цілому в групі осіб похилого віку величина індексу поліморбідності має тісний зв'язок з величиною маси тіла і числом випадків сімейного діабету.
Індекс поліморбідності корелює з величиною афективного індексу, з пріоритетною зв'язком в групі похилого віку.
Розвитку поліморбідності сприяє і приєднання таких фонових захворювань, як Сахань діабет. Гіперглікемія і периферична полінейропатія при СД стають причиною невиразкової диспепсії, ГЕРБ, кандидозу стравоходу, нетримання калу. Гелікобактерна інфекція, тісно взаємопов'язана з розвитком виразкової хвороби, відповідальна і за загострення хронічних обструктивних захворювань легенів.
Знання можливих механізмів формування поліморбідності не тільки допомагає медичному працівнику в діагностиці захворювань, але і дозволяє уникнути поліпрагмазії. Застосування лікарських препаратів, що впливають на єдиний патогенетичний механізм загальносоматичних і гастроентерологічних захворювань, сприяє досягненню позитивного результату при мінімальному використанні лікарської терапії.