Як фотографують очне дно

Наше око - це єдиний орган людського тіла, судинна система якого може бути розглянута і вивчена без хірургічного втручання. Робиться це, в основному, за допомогою ретінальних камер - надзвичайно важливих для діагностики інструментів, що дозволяють отримувати фотографії очного дна (сітківки).

Ретинального (фундус) КАМЕРА

Тож давайте швидше заглянемо всередину. Якщо ви пам'ятаєте, як влаштований наш очей, то повинні розуміти, що заглянути всередину можна двома способами: хірургічним втручанням або неінвазивної через зіницю. Криваві методи залишимо на інші статті рубрики "Цікава офтальмологія", а зараз ми поговоримо про те, як за допомогою ретинальной камери у нас є можливість отримувати повнокольорові і чіткі зображення сітківки через зіницю.

Для отримання фотознімків очного дна нам необхідно якось зуміти направити достатню кількість світла всередину очі, та ще й засунути об'єктив фотокамери в зіницю. Для цього і була придумана така штука як фундус-камера, яка може бути оснащена якої зовнішньої фотокамерою, або вбудованої в корпус інструменту. Також камери діляться на мидриатические і немідріатіческіе: ті, які вимагають штучного розширення зіниці (більше кут зйомки), і ті, яким це необов'язково (менший кут зйомки, інфрачервоне наведення).
фото 1

Чуть-чуть про принципи роботи: світ за допомогою системи лінз, дзеркал і чарівних пасів направляється через бублікоподобную апертуру в око. Навіщо нам кільце світла, чому б просто ліхтариком ен посвітити? Не забувайте, світло, спрямований всередину очі, впаде на сітківку, відіб'ється від неї і повернеться в камеру. Ми ж не хочемо отримати ефект самострілу зі спалахом в дзеркало:
фото 2

Якщо ж ми направимо бублик світла в око, то він відіб'ється від сітківки і в розсіяному вигляді повернеться назад через дірку бублика в камеру. Таким чином ми створимо два непересічних шляху для світла, усуваючи відблиски і непотрібні відображення.

Якщо по пунктах, то робота фундус-камери виглядає так:
1. наводити на око. Робиться це в інфрачервоному освітленні, щоб зіниця не звузився до розмірів шпилькової головки.
2. "Зазираємо" всередину очі через зіницю і фокусуємося на сітківці (сучасні камери уміють це робити автоматично).
3. Натискаємо на кнопку спуска фундус-камери. Спрацьовує спеціальна спалах, світло потрапляє всередину очі, відбивається. Система дзеркал перенаправляє відбите світло в фотокамеру, а система синхронізації натискає на спуск затвора фотоапарата, щоб камера зловила відбите світло.
4. Дивимося на кольорову фотографію нашої сітківки, милуємося, посміхаємося.
фото 3

Що ж можна побачити на такий фотографії? На цій парі знімків зліва фотографія правого ока, праворуч - лівого. Це легко визначити по положенню диска зорового нерва (яскрава пляма, куди збігаються судини). Приблизно в центрі сітківки виділяється темна пляма - це макули, в центрі якої видніється маленька точка в центрі - фовеоли. Нагадаю, що макули - це зона найбільш щільною локалізації колб, що гарантує нам чітке зір і кольорове сприйняття навколишнього світу. Макула виглядає темніше решті сітківки, тому що в цій зоні наша сітківка тоншає, забезпечуючи світла легкий доступ до шару фоторецепторів (докладніше шари сітківки розглянемо при обговоренні оптико-когерентних томографів). Маленька ямка в центрі макули - найбільш тонке місце сітківки. Це наша фовеа, в центрі якої та сама точка - фовеоли, по суті складається з єдиного шару нейроепітелія, тобто з одних колб в чистому вигляді. Легко помітити, що в районі макули немає помітних нашому оку кровоносних судин. Це "зроблено" для того, щоб судини не заважали роботі фоторецепторів. А харчування макули отримує з судин шару, що лежить трохи глибше (світло туди не проходить, так як відбивається від пігментного епітелію).

Усередині ретинальной камери є світиться мітка для фіксації погляду пацієнта. Якщо змінити положення цілі, щоб пацієнт дивився трохи в сторону носа, то диск зорового нерва виявиться в центрі. Ви ж пам'ятаєте, що таке диск зорового нерва? Ні? Сліпе пляма? А. Так, це те саме місце - одне з найцікавіших і важливих для здоров'я частин очі. Тут збираються зорові нервові волокна, які вилітають із очей в складі зорового нерва. Ця область позбавлена ​​фоторецепторів, абсолютно нечутлива до світла, тому і називається сліпою плямою. Ми сліпі в цій зоні. Очей фізично не реєструє нічогісінько цією ділянкою сітківки. Тільки завдяки бінокулярного зору і роботі мозку ми не помічаємо цих чорних плям, які постійно у нас поперед очі. На фото сліпе диск зорового нерва неможливо не помітити - це яскрава пляма з чіткими кордонами, в яке прагнуть всі судини (хоча визначення меж оптичного диска - це досить нетривіальна робота).
фото 4

Якщо на секунду повернутися до знімка під номером 3, то можна помітити білясті розводи, які дугоподібно розходяться від диска зорового нерва, супроводжуючи основні кровоносні судини. Це не що інше, як пучки нервових волокон, що входять в око через дірку сліпої плями і далі розповзаються по сітківці. Нервова тканина мало відбиває світло, тому на таких знімках її толком і не розгледиш. Найбільш товсті з цих пучків нервових волокон можуть бути помічені на кольорових ретінальних фото (зверніть увагу на белесость за напрямками 10 і 7 годин на лівій і 2 і 5 годин на правій половині знімка №03). Зоровий нерв розпадається на кілька пучків, які потім розпадаються на більш дрібні і ще на більш дрібні, вкриваючи практично всю внутрішню поверхню нашої сітківки.

Із точки зору зору (каламбурчег!) Диск зорового нерва - місце надзвичайно важливе і при фундус-фотографії йому приділяють багато уваги. Якщо уявити як все нерви, розпластані по сітківці, збігаються до одного отвору і перевалюються через край, де в результаті об'єднуються в один пучок, то можна зрозуміти, чим цікава ця зона. Усередині всередині диска на фото можна побачити яскраву пляму - це так звана чашка (cup) - місце, де все волокна зустрілися і поєдналися в єдиний пучок (умовно). Так ось, чим більше у нас нервових волокон, чим товще шари на кордонах диска, тим менше глибока виходить чашка, менш крутий схил / спуск від краю диска до чашки. Ось подивіться на картинку справа (це зріз збоку, фундус-камера же фотографує зверху). Нервові волокна там показані світло-незрозуміло-яким кольором (бежевим?).

Наприклад, на пізніх стадіях глаукоми відбувається дегенерація нервових волокон і виникає атрофія диска зорового нерва. Простими словами: шар нерівних волокон стає тоншою і відбувається це найчастіше фокально, тобто в окремо взятому радіальному пучку. Тоді на фотографії можна візуально побачити відсутність білястого і більш темно-червону зону, тому що частина світла не розсіялася в нервових волокнах, як це зазвичай буває в здоровому оці. Також буде помітна зміна форми чашки (збільшення розмірів за рахунок поглиблення) і розраду обідка (товщина стінок зменшується, так як шар нервів стає тоншою). Співвідношення площі чашки до площі всього диска - обчислюються співвідношення (треба тільки визначити межі), і зростання цього значення є одним з красненьких прапорців для доктора. Але, звичайно, до цього краще не доводити, а виявляти втрату нервових волокон на більш ранніх стадіях (це ми обговоримо в статті про глаукомі).

Щоб краще розглянути диск зорового нерва за допомогою ретинальной камери, робиться стерео-фотографія. Виробляються два знімка (стереопара) однієї ділянки під різними кутами. Отримані фото розміщаються поруч один з одним, і врач, використовуючи стерео-окуляри, може отримати тривимірне зображення диска зорового нерва, щоб оцінити, наскільки ж глибока чашка, наскільки різкий перепад висоти.
фото 5

Але залишимо в спокої клінічні інтерпретації, сьогодні ми не будемо заглиблюватися в глаукому. Повернемося до здібностям ретинальной камери. Наприклад, змінюючи положення цілі для фіксації погляду пацієнта, він (пацієнт) буде дивитися в різні боки. Наробивши фотознімків різних ділянок сітківки, в результаті можна склеїти їх в ефектну панораму:
фото 6

Панорама панорамою, але і на одинарному знімку лікаря можуть цікавити газілліони речей - новоутворення судин, крововиливи, плями і ділянки нехарактерною пігментації, які засвідчують про різних патологіях в більш глибоких шарах сітківки. Ось для прикладу кілька цікавих знімків.

Ось ці, на перший погляд, безневинні яскраві цятки зліва - відкладення ліпідів. Тверді відкладення відбивають світло і ми бачимо білі точки. Ці ексудат - наслідки крововиливів із зруйнованих судин або просочування крові крізь стінки руйнуються. Так може виглядати діабетична ретинопатія - одне з найбільш важких ускладнень цукрового діабету, що вражає судини органу зору і є однією з основної причин сліпоти в світі.
фото 7

А ось більш запущений випадок:
фото 8

А ось тут холестіріновая пробка в посудині сітківки - потенційний інсульт.
фото 9

А це вікова макулодистрофії - частина сітківки, а конкретно її пігментний шар, просто відшарувалася, і в цій зоні добре проглядаються глибше лежачі і зазвичай не особливо видимі кровоносні судини хориоидеи.
фото 10

Багато хто знає, що родимки - це скупчення пігментних клітин. У наших очах є пігментний шар епітелію, а це значить, що можуть бути і родимки. Вот, пожалуйста, так виглядають родимка на сітківці (темна пляма у верхній правій частині знімка).
фото 11

Ось так буде виглядати "поломка" великого кровоносних судин і крововилив.
фото 12

Ну і ось таке буває. Тут досвідчені офтальмологи виявлять купу симптомів і патологій. І хоріоретинальними дистрофію, і парапапіллярная атрофію, і неоваскуляризації і, напевно, ще безліч інших складних для вимови словосполучень.
фото 13

Посилюємо. Дослідження очного дна не обмежуються лише кольоровою фотографією. Все-таки видиме біле світло спалаху, який використовується при зйомці - не найкращий помічник, так як відбивається від всього підряд. Ви бачите, скільки червоного кольору і його відтінків на приведених вище фотографіях? Найпростішим, але досить дієвим методом для підвищення інформативності фотозйомки сітківки виявилося використання бескрасном фільтрів, тобто фільтрів, які відсікають інформаційно надлишкові хвилі в червоній частині спектра. У підсумку маємо бескрасном знімок, на якому набагато чіткіше і контрастніше видно судини і інші тканини.
фото 14

Таким чином, використовуючи різні фільтри, можна відсікати будь-які ділянки спектра і за рахунок різної довжини світлових хвиль "проникати" на різну глибину сітківки. Наприклад, синє світло (короткі хвилі) не проб'ється глибоко і відіб'ється від самих верхніх шарів сітківки, які в звичайному білому світлі просто-напросто прозорі. У синьому світлі будуть краще видно нервові волокна, епіретінальних мембрана і т.п. Зелене світло добре поглинається червоними тканинами (кровоносними судинами), тому це найбільш вигідний світло для високої контрастності знімків кровоносної системи сітківки, а отже, і всяких крововиливів. Нарешті, червоне світло (довгі хвилі) проникає найглибше в сітківку, проникаючи крізь пігментний епітелій і відкриваючи нашому погляду хориоидею - судинну оболонку ока, яка живить сітківку зовні (див. 615-нанометровій версію знімка, біла стека судин в расфокусе - хоріоідея).
фото 15

Нагадаю, що по суті ретинальна камера - це звичайний фотоапарат зі спеціальною оптичною системою. При необхідності ніщо корисно нам робити самі звичайні фотографії передніх відділів ока. Ці знімки теж можуть бути корисні для офтальмолога, як мінімум для документації стану. Дивіться, як добре видно в даному випадку, що у пацієнта змістилася внутриглазная лінза. Це штучна лінза, яку встановлюють всередину очі замість кришталика при проведенні операції з видалення катаракти. Також уважний Новомосковсктель зверне увагу на колір райдужки. До речі, на фотографіях переднього відділу чітко видно той самий чарівний "бублик" світла, яким ретинальна камера висвітлює очей при фотографуванні.
фото 16

Досить неприємні для погляду обивателя випадки оперізувального лишаю з ураженням рогівки ока:
фото 17

Я думаю, на цій радісній ноті можна поки зупинитися, щоб в наступний раз розповісти про контрастною ангіографії, а також інших методах візуального обстеження очного дна.