Інфекції сечових шляхів
... урологічні інфекції є частими захворюваннями, як в амбулаторній практиці, так і в стаціонарі.
Інфекції сечових шляхів - термін, що охоплює широке коло захворювань, при яких є мікробна колонізація в сечі понад 10х4 КУО \ мл і мікробна інвазія з розвитком інфекційного процесу в будь-якій частині сечостатевого тракту від зовнішнього отвору уретри до коркового речовини нирок.
Залежно від переважного інфекційного ураження будь-якого органу виділяють пієлонефрит, цистит, простатит, уретрит і т.д.
Сеча - є об'єктом, найбільш часто пропонованих для дослідження на наявність мікроорганізмів. При цьому виникає безліч проблем, пов'язаних з правильним відбором проб, їх транспортуванням, технікою культивування та інтерпретацією отриманих результатів.
Урологічні інфекції поділяють на «госпітальну» і «негоспітальна» (або «вуличну»).
Позагоспітальна інфекція характеризується передбачуваним і обмеженим спектром етіологічних агентів, передбачуваним рівнем їх антибіотикорезистентності, що виникає у пацієнтів з імунокомпетентним організмом.
Госпітальна інфекція характеризується широким спектром етіологічних агентів, високим ризиком різноманітних механізмом антибіотикорезистентності у них і розвивається вона на тлі імунодефіцитного організму.
Розрізняють неускладнені та ускладнені інфекції сечових шляхів.
Під неускладненій інфекцією сечових шляхів на увазі інфекцію, що розвинулася у хворих без будь-яких анатомічних, структурних або функціональних, неврологічних ушкоджень (звичайний гострий цистит, гострий необструктивний пієлонефрит). Цей вид інфекції добре піддається хіміотерапії.
Ускладнена інфекція сечових шляхів виникає у хворих на тлі різних обструктивних уропатій, аномалій розвитку сечостатевої системи, сечокам'яної хвороби, після оперативних або інструментальних втручань, на тлі постійних уретральних катетерів, при наявності сторонніх тіл в сечових шляхах (камені, стенти, дренажі), а також у хворих з супутніми важкими захворюваннями (цукровий діабет, нейтропенія, імунодефіцитні стани).
Значимість поділу інфекції сечових шляхів на неускладнені та ускладнені визначається не тільки їх різними етіологічними агентами, що, відповідно, визначає різний спектр антибактеріальних препаратів, а й різної тактикою ведення таких пацієнтів.
Якщо при неускладненій інфекції сечових шляхів, призначаючи антибіотики, ми прагнемо до зменшення або ліквідації інфекційного захворювання і запобігання повернення інфекції, то при ускладненою інфекції сечових шляхів необхідно запобігти не тільки повернення інфекції, але і пошкодження нирок.
Важливим моментом для успішного лікування саме інфекції сечових шляхів є можливість корекції анатомічних аномалій або функціональних порушень, видалення прихованих джерел інфікування (уретральні катетери, дренажі, стенти, камені), на яких адгезируются мікроорганізми.
Велика частина інфекцій сечового тракту локалізована в сечовому міхурі і уретрі. З цих органів інфекція може підніматися по уретрі (уретрит) і згодом вражати нирки (пієлонефрит). Жінки найбільш схильні до інфікування сечового тракту, взяття у них проб сечі для дослідження також представляє великі труднощі.
Як у чоловіків, так і у жінок інфекції сечового тракту можуть протікати безсимптомно, гостро або приймати хронічний характер.
Безсимптомний перебіг може бути діагностовано при виділенні культур мікроорганізмів. Гостре перебіг інфекційних процесів найбільш часто спостерігається у жінок різного віку. Такі пацієнти, як правило, лікуються в умовах поліклініки і рідко потрапляють в стаціонар.
Хронічні інфекційні процеси. як у жінок, так і у чоловіків різного віку асоціюються зазвичай з зухвалими їх захворюваннями (наприклад, пієлонефрит, простатити або вроджені аномалії сечостатевого тракту). Такі пацієнти, як правило, лікуються в умовах стаціонару.
Безсимптомні, гострі і хронічні захворювання сечового тракту є абсолютно різними станами в зв'язку з чим результати лабораторного дослідження сечі часто вимагають різної інтерпретації.
Безсимптомні пієлонефрити у жінок протягом певного часу можуть протікати нерозпізнаними і подаються діагностиці часто лише при ретельному лабораторному дослідженні великої кількості сечі з виділенням збудника.
На уроінфекціі, за орієнтовними даними, припадає близько 2% всіх звернень до лікаря. Серед них виділяють групи специфічних і неспецифічних (опортуністичних) інфекцій.
Специфічні уроінфекціі (гонорея, туберкульоз, мікобактеріози, актиномікоз, хламідіоз, мікоплазма-інфекція) мають специфічних збудників і специфічну картину хвороби. Такі загальні інфекції, як бруцельоз, лептоспіроз, сепсис, черевний тиф супроводжуються виділенням збудника з сечею - бактериурией.
Опортуністичні уроінфекціі різної етіології протікають у вигляді гломерулонефриту, пієлонефриту, пиелита, принирковий абсцесів, ускладненої інфекції сечокам'яної хвороби, циститу, простатиту, уретриту, післяопераційної інфекції, в тому числі пов'язаної з пересадкою нирок. Перебіг перерахованих локальних інфекцій нерідко ускладнюється уретральной лихоманкою, уросепсисі і іноді бактеріальним шоком. Тривале виділення з сечею великої кількості бактерій при відсутності клінічних проявів позначається як безсимптомна бактеріурія.
Етіологія. У дистальних відділах уретри і у країв входу в уретру в нормі вегітіруют S. epidermidis, S. faecalis, Corynebacterium sp. Lactobacillus sp. E. coli, Proteus sp. Bacteroides sp. Treponema sp. і ін. В вищерозташованих відділи сечової системи умовно-патогенні бактерії проникають гематогенним шляхом, при травмах органів сечостатевої системи і т.д.
Особливо часті інфекції, викликані ешеріхіями. Гемолізин діє на клітинні лізосоми, підвищуючи їх проникність. Таке неконтрольоване виділення ензимів порушує функції клітин. При наявності великої кількості глюкози в сечі колібактерії і деякі інші мікроорганізми викликають її розпад з виділенням газу (CO2 і H2). У виділеної сечі видно бульбашки газу.
Частими збудниками уроінфекціі є протеї. Перше місце серед них займає Pr. mirabilis, який є єдиним індол-негативних мікроорганізмом цієї групи. За нею йдуть Pr. morganii, Pr. rettgeri. Рідше виділяють Pr. vulgaris.
Бактерії групи Proteus часто зустрічаються при так званих ускладнених формах пієлонефриту калькулеза, вродженими вадами розвитку, після хірургічних операцій. У цих хворих, перш за все, виділяють E. coli. Згодом у міру поглиблення і хронификации процесу в сечі з'являються протеї. Інформація, що міститься в протея уреаза розкладає сечовину до аміаку. Аміак токсичний для нирок, викликає некроз ниркової тканини, освіта мікроабсцесів. настає інактивація комплементу (що міститься, хоча і в невеликих кількостях) в сечі. Для бактерій представляється більше можливостей розмножуватися безперешкодно в ниркової тканини, тобто вони більш інвазивні.
Наведені дані були недвозначно підтверджено створенням негативних до Уреаза варіантів Pr. mirabilis. Пі однаковому розвитку викликаної протеями інфекції містять уреазу мікроорганізми викликають набагато сильнішу інтоксикацію і руйнування ниркової тканини.
Providencia. Викликані ними уроінфекціі наполегливі, про в прогностичному відношенні більш сприятливі, так як ці бактерії не містять ензими уреази.
Klebsiella. Вони є частими збудниками уроінфекцій. З сечі виділяють переважно Kl. aerogenes, Kl. pneumonia і значно рідше інші мікроорганізми цієї групи, наприклад, Kl. edwardisii. Клебсієли характерні для хронічних уроінфекцій. На них важко вплинути антибактеріальними засобами, і тому вони надовго затримуються в сечі, іноді голами. Мабуть, їх токсичну дію, особливо, якщо вони не викликали ураження паренхіми нирок, порівняно більш слабке, що видно з функціональних досліджень. У людей похилого віку бактериурии нерідко викликаються клебсієлами. Для їх ліквідації необхідно проводити завзяте комплексне лікування.
Enterobacter. Мікроорганізми цієї групи схожі на клебсієли і викликають уроінфекціі з такою е характеристикою. Вони зустрічаються трохи рідше клебсієл.
Citrobacter. Цей мікроорганізм часто викликає гострі і хронічні уроінфекціі, які за своїм перебігом не відрізняються від колі-інфекцій.
Pseudomonas aeruginosa (B. pyocyaneum). Вона займає особливо характерне місце серед збудників уроінфекцій. Її виділяють з сечі переважно при хронічних інфекціях. Факторами для розвитку інфекції, спричиненої Ps. aeruginosa, є калькулез, народжені пороки розвитку, стійкі або повторювані катетеризації, простатектомії, літотрипсії. Характерно зараження в лікарняній обстановці. В урологічних відділеннях дуже часто виявляють штами, які вводяться в сечовий міхур. З огляду на сильну стійкості їх до антибіотиків і знижену опірність організму хворих такі інфекції дуже важко ліквідуються. Вони тривають місяцями, а іноді і голами, повільно порушуючи функцію нирок.
Ентерококи (Str. Faecalis) являють собою не дуже часті збудники наполегливих, але більш сприятливо протікають уроінфекцій. Рекомендується досліджувати сечу 2 - 3 рази поспіль, перш ніж підтвердити безсумнівність знахідки.
Енетерококкі, зеленіють стрептококи та інші стрептококи, в тому числі і анаеробні, викликають захворювання в паренхімі нирок гематогенним шляхом як наслідок ендокардиту, сепсису або іншого типу інфекції. Streptococcus pyogenes ізолюють з сечі при тонзилітах, фарингітах, скарлатині та інших стрептококових інфекціях.
Ясно певними і доведеними є кандидози нирок. розвинулися як наслідок викликаного кандидами сепсису. Він спостерігається рідко при кандидозної ендокардиті, кандидозной бронхопневмонії, генерализованном слизисто-шкірному кандидозі. Улюбленими місцями скупчення кандид є нирки, мозок і міокард. З інтерстицію вони надходять в канальці і з'являються в сечі.
Урокандідоз може розвиватися у хворих з сильно зниженими захисними силами внаслідок важкого основного захворювання (лейкемія, неоплазми, діабет), пов'язаного з тривалим постільною режимом, іммобілізацією, катетеризацією. Посилене лікування антибіотиками, імуносупресивні і іншими засобами, з метою вивести хворих з важкого стану, може непрямим шляхом викликати більш розвинутою кандидозу.
Вважається, що наявність 1000 (тисячі) кандидозних клітин в 1 (одному) мл сечі показово для кандидозної інфекції, але за умови, що ця знахідка виявлена кілька разів поспіль. Неправильно вважати, що виділення кандид взагалі показово для урокандідоза.
Захворювання, що викликаються пліснявими грибами (переважно аспергиллами), слід мати на увазі. Мікроорганізм розвивається в інтерстиції нирки або як клубок мицелиев в нирковій мисці. Несколькократное виділення одного і того ж цвілеві грибки у важко хворих створює реальне підозра на наявність уромікоза. Діагноз часто підтверджується при розтині ниркової балії.
Інфекція в нирках може бути викликана бактероїдами. проникаючими туди гематогенним шляхом при бактероідной бактеріємії. І в таких випадках мікроорганізми важко виявляються в сечі. Більш надійним способом є пункція нирок.
Більшість головних збудників уроінфекцій під дією антибіотиків і при відповідному осмотическом тиску можуть перетворюватися в паренхімі нирок в сферопласти (бактеріальні форми, частково або повністю втратили свої клітинні стінки).
Неможливо переоцінити значення правильно виконаного відбору проб і своєчасної доставки їх в лабораторію.
В обов'язки лаборанта входить забезпечення лікарів (які будуть відбирати проби сечі) пастерилизованное скляними колбами або мірним посудом. ці ємності повинні бути добре закупореній або закритими папером. Стерилізацію здійснюють шляхом обробки сухим жаром або автоклавуванням.
Збір роб сечі може бути здійснений за допомогою хірургічної процедури, наприклад, надлобковій пункції сечового міхура, цистоскопії або катетеризації. В інших випадках лабораторія повинна наполягати на зборі чистої середньої порції сечі, особливо у жінок і дітей.
У зв'язку з тим, що сеча сама по собі є гарним живильним середовищем, всі спроби сліддоставляти в лабораторію протягом двох годин після відбору або зберігати в холодильнику при 4 оС до моменту доставки в лабораторію або початку дослідження, однак термін не повинен перевищувати 18 годин . Переважно відбирати ранкові порції сечі.
Жінки в амбулаторних умовах повинні виконати наступні дії.
(1) ретельно вимити руки з милом і витерти їх рушником;
(2) роздягнутися в спеціальній кімнаті, ретельно вимити зовнішні статеві органи, використовуючи для тих цілей марлевий тампон і теплу мильну воду; миють тіло, переміщаючи тампон спереду назад;
(3) полощуть промежину теплою водою і висушують стерильним марлевим тампоном; під час цієї процедури великі статеві губи повинні бути розведені, до вимитим частинам тіла забороняється торкатися руками;
(4) починають сечовипускання: першу порцію сечі не беруть, що залишилася збирають у стерильну ємність; як тільки збір сечі закінчений відразу ж закривають ємність стерильною кришкою;
(5) закриту ємність з чистою середньої порцією сечі передають середньому медичному персоналу для швидкої доставки в лабораторію.