Хірургічне лікування раку шлунка

Показанням до хірургічного лікування раку шлунка є встановлення діагнозу операбельного раку шлунка і відсутність загальних протипоказань до операції.

Гастректомія з онкологічних позицій - повне видалення шлунка і всіх зон регіонарного метастазування - при відсутності пухлинних клітин по лініях перетину стравоходу і дванадцятипалої кишки (гістологічно). Гастректомію виконують з абдомінального або комбінованого доступу.

Показання для абдомінального доступу:

1.локалізація пухлини з екзофітним або змішаним типом росту в середній третині шлунка;
2.одновременное поразку дистальної і середньої, середньої і верхньої третини шлунка;
3.тотальное поразкушлунку;
4.інфільтратівний тип росту пухлини;
5.опухолі в дистальної третини шлунка з метастазами в кардіологічних, правих і лівих шлунково-сальникових, селезінкових, лівих шлункових і підшлункової лімфатичних вузлах;
6.опухолі верхньої третини шлунка з метастазами в правих шлункових, шлунково-сальникових, привратникового, підшлункової та верхніх панкреатодуоденальную лімфовузлах;
7.недіфференцірованние пухлини.
Показання для комбінованого доступу: рак шлунка з поширенням на стравохід. Використовується лапаротомія і бічна торакотомія зліва, вироблена в шостому міжребер'ї, або доступ по Гарлок.

Субтотальная дистальная резекція шлунка показана при екзофітної або змішаному типі росту пухлини дистальної третини шлунка I, II і III стадії (T1-4 N0-2 M0).

Гастректомія. Операцію, як правило, виконують з верхнесредінного черезочеревинний доступу. Максимальні зручності оперування досягаються правильним укладанням хворого. Ось піднімають під час операції столу повинна розташовуватися на 3-4 см вище кута, утвореного реберними дугами, на рівні кордону між тілом і мечовиднимвідростком грудини.

При комбінованому доступі хворого укладають на правий бік для лівосторонньої передньо торакотомии. Праву руку витягають вперед, а ліву закидають за голову і фіксують до підставки. Права нога зігнута в колінному і тазостегновому суглобах, а ліва витягнута. Хворий лежить на боці кілька запрокінувшісь назад. Валик операційного столу повинен розташовуватися проти точки перетину среднемишечной лінії з лінією передбачуваного розрізу по межреберью.

При поширені пухлини шлунка на нижнегрудной відділ стравоходу операцію починають або з верхнесредінной лапаротомії, або з косою лапаротомії і після ревізії вирішують питання про комбінований доступі з використанням доступу по Гарлок - додаток косою лапаротомії Торакотомія в шостому міжребер'ї зліва з перетином реберної дуги; або торакотомии зліва в шостому або сьомому міжребер'ї і формуванням анастомозу в лівій плевральній порожнині.

Початковий етап операції - ревізія органів черевної порожнини з метою встановлення поширення пухлинного процесу і можливості виконання резекції шлунка.

Мобілізацію великого сальника і відділення його від поперечної ободової кишки починають з розсічення шлунково-ободової зв'язки приблизно в області середньої частини ободової кишки. Шлунок захоплюють і виводять в рану краніальної, поперечну ободову кишку відводять у протилежний бік. Хірург лівою рукою бере великий сальник і виводить його в рану. Шлунково-ободова зв'язка натягується, і її пошарово перетинають в безсудинних зоні. Проводять мобілізацію великого сальника до печінкового кута товстої кишки. Розсікаючи між зажимами тканину великого сальника, доходять до стінки дванадцятипалої кишки. Безпосередньо у самій тканині підшлункової залози перев'язують і перетинають праві шлунково-сальникові судини. З перетином шлунково-ободової і привратникового-підшлункової зв'язок блок лімфатичних вузлів (привратникового, праві шлунково-сальникові, верхні панкреатодуоденальная) відходить до видаляється частини шлунка.

Потім проводять мобілізацію лівої половини великого сальника до шлунково-селезінкової зв'язки і проходять в ній коротких шлункових судин. Короткі шлункові судини при мобілізації шлунка по великій кривизні перев'язують безпосередньо у селезінки в шлунково-селезінкової зв'язці. Мобілізацію шлунка по великій кривизні закінчують розтином зліва від стравоходу диафрагмально-шлункової зв'язки, що фіксує дно шлунка до діафрагми.

Мобілізація малого сальника. Сальник за допомогою затискачів по частинах відокремлюють від печінки і перетинають. У воротаря безпосередньо перев'язують праву шлункову артерію (гілка загальної печінкової артерії). Проводять лімфодіссекцію починаючи з печінкових судин.

Наступний етап - перев'язка лівої шлункової артерії і вени. Всі лімфовузли з клітковиною мобілізують і зрушують до шлунку. У проксимальному відділі малого сальника перев'язують висхідну гілку лівої шлункової артерії, а потім перетинають праворуч від стравоходу диафрагмально-шлункову зв'язку і передню півколо стравохідно-діафрагмальної зв'язки, після чого абдомінальний відділ стравоходу стає доступним для остаточної мобілізації. Його тупо обводять пальцем і навколо нього проводять гумову держалку. Перетинають ножицями обидва блукаючих нерва.

Для більш повної мобілізації стравоходу і зручностей створення в середостінні стравохідно-кишкового анастомозу виробляють сагиттальную діафрагмотомія по Савіних. На затискачах перетинають lig. gastrodiafragmatica і прошивають нижні діафрагмальні судини.

Апаратом УО-40 на відстані 2 см від воротаря прошивають дванадцятипалу кишку, відсікають від неї шлунок. Апаратом УО-40 над кардіо прошивають стравохід і перетинають. Шлунок з сальниками і лимфоузлами видаляють.

Таким чином, в одному блоці з шлунком, малим і великим сальниками виявляються групи лімфовузлів, розташованих по ходу печінкових судин, лівої, правої, коротких шлункових артерій, лівої і правої шлунково-сальникових артерій. Дванадцятипала кишка додатково вшиваються по Русанова.

Другий етап операції - формування езофагоеюноанастомоза.

Відомо кілька десятків способів відновлення безперервності травного тракту після видалення шлунка, але всі вони побудовані на двох основних принципах: езофагодуоденостоміі і езофагоеюностоміі.

• Пряма езофагодуоденостомія, вперше успішно вироблена Brigham в 1898 р хоча і представляється «фізіологічної» операцією, але технічно здійсненна у дуже обмеженого числа хворих, тому широкого поширення не отримала.
• Езофагоеюностомія «кінець в бік» з міжкишкових анастомозу по Брауну - найбільш поширений спосіб реконструкції після резекції шлунка. У такому вигляді операція була вперше виконана SchlofTer в 1917 р
• Езофагоеюностомія «кінець в бік» з міжкишкових анастомозу по Ру стала застосовуватися з 1947 р за пропозицією Оrr. При такому способі реконструкції створюється менша можливість регургітації травних соків в стравохід.
Основні види езофагоеюноанастомоза. Залежно від того яке положення надається кишці по відношенню до діаметру стравоходу, розрізняють горизонтальний і вертикальний езофагоеюноанастомози:

• Горизонтальний езофагоеюноанастомоз «кінець в бік».
• Вертикальний езофагоеюноанастомоз «кінець в бік» з використанням приводить петлі для укриття швів анастомозу (Hilarowitz, 1931).
• Вертикальний езофагоеюноанастомоз «кінець в бік» з фіксацією до кишці розташованого вздовж неї стравоходу спеціальними швами (К.П. Сапожков, 1946).
• інвагінаціонний стравохідно-тонкокишковий анастомоз по Давидову: на відстані 30-40 см від зв'язки Трейтца у брижових краю тонкої кишки накладають 2 серозно-м'язових шва. На протівобрижеечний край і задню стінку стравоходу накладають 3 серозно-м'язових шва. Розкривають просвіт кишки. Формують внутрішній ряд швів анастомозу. Двома кулісними серозно-м'язовими швами інвагініруют внутрішній ряд швів в відвідний відділ кишки. Останнім швом завершують інвагінацію, прикриваючи передню стінку соустя приводить петлею.

Субтотальная дистальная резекція шлунка. В онкологічній практиці субтотальная дистальная резекція шлунка способом Більрот-II є найбільш поширеною операцією. Ревізію і початкову мобілізацію шлунка виробляють так само, як при резекції шлунка, що виконується з абдомінального доступу.

Мобілізацію і відсікання великого сальника від поперечної ободової кишки виробляють вправо до печінкового кута з перев'язкою правих шлунково-сальникових артерій і вени, а вліво - до коротких шлункових судин.

Мобілізацію шлунка по малій кривизні виконують з відсіканням малого сальника безпосередньо від печінки. Початковий відділ дванадцятипалої кишки на відстані 1-1,5 см нижче воротаря мобілізують так, щоб вся клітковина з лімфовузлами відійшла до видаляється частини шлунка. Праву шлункову артерію перев'язують і перетинають безпосередньо у місця відходження від загальної печінкової артерії. Малий сальник мобілізують до стравоходу, перев'язують і перетинають пищеводную гілка лівої шлункової артерії.

Перев'язка лівої шлункової артерії і вени. Всі лімфатичні вузли з клітковиною зрушують до стінки шлунка. Ліву шлункову артерію перев'язують і перетинають в області відходження її від черевного стовбура.

Далі намічають лінію резекції шлунка. За малої кривизни вона повинна починатися нижче кардії. За великій кривизні межа резекції розташовується на рівні дистальних коротких судин шлунка. Таким чином, при субтотальної дистальної резекції шлунка онкологічно правильним буде видалення всього малого і великого сальників (до рівня коротких шлункових артерій) з розташованими тут лімфатичними вузлами і судинами.

Апаратом УО-40 на відстані 1,5-2 см від воротаря прошивають дванадцятипалу кишку, відсікають, додатково вшивають по Русанова. По лінії резекції шлунка прошивають шлунок з боку малої і великої кривизни за допомогою апаратів УО-40, відсікають і видаляють препарат. Накладають додаткові серозно-м'язові шви на малу кривизну шлунка до передбачуваної зони анастомозу.

Наступний етап - формування анастомозу між частиною, що залишилася шлунка і петлею худої кишки, проведеної через вікно в брижі ободової кишки. Її розташовують ізоперістальтіческім і підшивають до задньої стінки кукси шлунка першим рядом серозно-м'язових швів, потім накладають безперервний шов на задню і передню півкола анастомозу і другий ряд серозно-м'язових швів на передню стінку анастомозу. Культ шлунка зміцнюють окремими швами в вікні брижі поперечної ободової кишки так, щоб анастомоз розташовувався нижче брижі.

Модифікації анастомозів. Після резекції дистальної частини шлунка безперервність травного тракту відновлюють одним з двох шляхів: з'єднують куксу шлунка безпосередньо з куксою дванадцятипалої кишки або з початковою частиною тонкої кишки.

Спосіб Більрот-I (1881) - безперервність травного тракту відновлюють, з'єднавши кукси шлунка і дванадцятипалої кишки анастомозом «кінець в кінець».

Спосіб Більрот-II (1885) - куксу шлунка і куксу дванадцятипалої кишки закривають швами наглухо, а безперервність травного тракту відновлюють шляхом накладення анастомозу міжкуксою шлунка і початковим відділом тонкої кишки. При цьому їжа, минаючи дванадцятипалу кишку, надходить безпосередньо в худу.

В даний час застосовують різні модифікації цього способу:

1.Способами Рейхеля-Поліа (1908, 1911) - куксу дванадцятипалої кишки зашивають, а куксу шлунка не зашивають і на всю ширину просвіту анастомозируют з початковою петлею худої кишки, проведеної через отвір в брижі товстої кишки.
2.Способ Ру (1893) - дуоденальную культю зашивають наглухо, а куксу шлунка анастомозируют з відводить кінцем пересіченій тонкої кишки, що приводить кінець якої У-образно з'єднують соустя з відводить кінцем кишки на 15-20 см нижче шлунково-кишкового анастомозу.
3.Способи Бальфура (1917) - шлунково-кишковий анастомоз накладають на довгій петлі худої кишки, додаючи міжкишкові сполучення по Брауну.
4.Способи Гофмейстера-Фінстерера (1896), або Спасокукоцкого-Фінстерера (1914), або Спасокукоцкого-Вільмса, зараз застосовують найчастіше. Дванадцятипалу кишку закривають наглухо. Культ шлунка закривають тільки частково з боку малої кривизни і анастомозируют з короткою петлею худої кишки, проведеної через отвір в брижі поперечної ободової кишки. Приводить до анастомозу частина кишки підшивають до культі шлунка з боку малої кривизни. Цим зміцнюється найменш міцне місце швів анастомозу - на стику їх зі швами кукси шлунка і, крім того, створюється свого роду клапан, що перешкоджає надходженню вмісту шлунка в дванадцятипалу кишку.

Операція в модифікації по Більрот-I. Багаторічний досвід хірургів показав, що:

1.резекція способом Більрот-I небезпечніше;
2. При раку вона менш радикальна;
3.Состояніе хворих, які перенесли це втручання, чи не краще, ніж після резекції, виконуваної способом Більрот-II.
Операцією вибору слід вважати субтотальную дистальную резекцію по Більрот-П, так як цей спосіб не складний технічно, пов'язаний з найменшим ризиком і дозволяє завжди зробити операцію найбільш радикально.

Вимоги до анастомозу: найбільш поширена резекція шлунка з накладенням анастомозу шляхом підшивання кукси шлунка в бік тонкої кишки способом Більрот-II.

Анастомоз повинен бути сформований так, щоб забезпечувалося безперешкодне спорожнення шлунка через відвідну петлю тонкої кишки і предотвращалась можливість надходження шлункового вмісту в приводить петлю. Вміст дванадцятипалої кишки має вільно надходити в шлунок по призводить зашморгу. Найбільш повно відповідає цим вимогам позадіободочний анастомоз на короткій петлі худої кишки з утворенням свого роду клапана шляхом підшивання до малої кривизни шлунка стінки приводить петлі вище анастомозу (по Гофмейстера-Фінстереру).

Така конструкція анастомозу має ряд переваг:

1.дуоденальное вміст надходить через приводить петлю в шлунок;
2.меньше можливість евакуаторних розладів;
3.При короткій петлі евакуація з дванадцятипалої кишки відбувається вільно і немає застою вмісту (умови для загоєння кукси дванадцятипалої кишки більш сприятливі, ніж при анастомозі на довгій петлі).