Хіміотерапія пухлин у дітей - загальна онкологія

Сторінка 187 з 198

Хіміотерапія злоякісних пухлин у дітей здійснюється тими ж препаратами, що і у дорослих. У табл. 40 наведені найбільш застосовувані в дитячій онкології препарати і їх дозування.
В даний час хіміопрепарати вкрай рідко застосовуються в режимі монохіміотерапії, а перевага віддається схемами поліхіміотерапії.
Найбільш поширеними комбінаціями є: 1) поєднання винкристина і циклофосфану; 2) поєднання винкристина і актиноміцину D; 3) поєднання винкристина, циклофосфану та актиноміцину D; 4) поєднання Ембіхін (циклофосфану, винбластина, допа), вінкристину, натулан і преднізолону; 5) поєднання циклофосфану (вінкристину), 6-меркаптопурин, метотрексату і преднізолону.
Гемобластози (злоякісні захворювання кровотворної та лімфоїдної тканини) складають більше половини всієї онкологічної захворюваності у дітей. Виходячи з останньої класифікації ВООЗ (1976), до гемобластозам слід відносити всі різновиди лейкозів, лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна), нелімфогранулематозние лімфоми (лімфо- і ретикулосаркома за старою класифікацією) і гистиоцитоз X. Наскільки правомочні подібне об'єднання різних за своїм походженням захворювань покажуть час і майбутні дослідження, однак з практичної точки зору такий підхід видається цілком логічним.
У загальній статистиці гемобластозов на першому місці (близько 70%) знаходиться лейкоз. У дітей переважає гострий лімфобластний лейкоз (OЛЛ), пік частоти якого припадає на вік від 2 до 5 років; значно рідше діагностуються мієлоїдна форма і гострий недиференційований-клітинний лейкоз. Хронічні форми лейкозів складають у дітей не більше 5%. До 1948 року майже всі випадки OЛЛ були фатальні, оскільки спонтанні ремісії є казуїстикою. Сучасна терапія OЛЛ у дітей ( «тотальна» терапія) включає кілька етапів: індукції ремісії, фазу профілактики ураження ЦНС і етап консолідації ремісії.
Лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна) займає 2-е по частоті місце серед гемобластозів.
У дитячому віці є 2 піку захворюваності, що припадають на 4 5 і 9-10 років. В даний час накопичилося достатньо доказів, що лімфогранулематоз у дітей є процес, відмінний від лімфогранулематозу дорослих. У той же час за своїми клінічними проявами (стадія захворювання, частота загальних симптомів, тривалість захворювання до біопсії) відмінностей в залежності від віку не виявлено. До 10-річного віку хлопчики хворіють у 3 - 4 рази частіше, ніж дівчатка. Захворювання, як правило, проявляється безсимптомним збільшенням периферичних лімфатичних вузлів, однак при поглибленому обстеженні виявляється більшого поширення процесу, ніж це уявлялося на підставі клінічного огляду.

ТАБЛИЦЯ 40. Дозування найбільш вживаних хіміопрепаратів для лікування злоякісних пухлин у дітей

Разова доза та режим введення

0,6 г / м2 внутрішньом'язово (частота введення залежить від застосовуваної схеми)

Лімфогранулематоз, неходжкінські лімфоми, нейробластома, саркоми з елементів кісткового мозку

100 мг / м2, щодня 14 днів в схемі МОРР

Лімфогранулематоз, гистиоцитоз
X

Пухлина в межах первинно ураженого органу.
Пухлина інфільтрує навколишні тканини, але не переходить за середню лінію тіла; можливі регіонарні метастази на тій же стороні.
Пухлина переходить за середню лінію; ураження регіонарних лімфатичних вузлів з обох сторін.
Метастази в кістки скелета, паренхіматозні органи, м'які тканини і віддалені лімфатичні вузли.

В останні роки відомі спроби застосування класифікації за системою TNM.
При локальних формах (I - II стадії) необхідно прагнути до видалення пухлини. Післяопераційна променева терапія проводиться в дозах 25 - 35 Гр одночасно або послідовно з поліхіміотерапією (вінкристин + циклофосфан). У хворих в III стадії в передопераційному періоді проводиться і хіміотерапія. Якщо під впливом консервативного лікування пухлина зменшується в розмірах, то ставиться питання про хірургічне втручання. У тих випадках, коли висічення виконано нерадикально, проводиться курс променевої і поліхіміотерапії. Систематична хіміотерапія тими ж препаратами здійснюється протягом 2 років.
При IV стадії захворювання проводиться консервативне лікування (променева + хіміотерапія).
Пухлина Вільмса (нефробластома). Пухлини нирок у дітей представлені в основному ембріональної нефробластома (пухлина Вільмса). Клінічна картина пухлини Вільмса не має будь-яких специфічних проявів. Першим симптомом найчастіше є пальпована пухлина, що супроводжується періодичними болями в животі, збільшенням його в розмірах і асиметрією. Значно рідше відзначаються субфебрильна температура тіла і гематурія. Порушення загального стану та погіршення самопочуття спостерігаються, як правило, в далеко зайшли стадіях. Чітку інформацію про функції нирок і будову чашечно-лоханочного апарату дає внутрішньовенна або інфузійна урографія. Рентгенологічне дослідження може бути доповнено скануванням нирок. Для встановлення ступеня поширеності пухлинного процесу виконуються рентгенограма органів грудної порожнини, сканування печінки. Для практичного застосування може бути рекомендована класифікація, широко використовувана за кордоном.

I стадія - пухлина обмежена ниркою і повністю висічена.
III стадія - є регіонарні метастази; операція нерадикального; гематогенні метастази не встановлені.
IV стадія - наявність гематогенних метастазів (легені, печінку, кістки).
V стадія - двостороння пухлина Вільмса.

Спроби стадирования по системі TNM тільки починаються.
Лікування залежить від стадії захворювання. Передопераційний курс променевої терапії (10 Гр за тиждень) в сумарній дозі від 15 до 25 Гр (в залежності від віку). Нефроуретеректомія. Післяопераційний курс променевої терапії (при радикальних втручаннях - до загальної дози з урахуванням передопераційного опромінення - 30-35 Гр на ложі пухлини і зону регіонарногометастазування; після нерадикальних операцій обсяг опромінення вирішується індивідуально). У післяопераційному періоді проводиться 5-денний курс хіміотерапії актиноміцином D в разових дозах 15 мкг / кг або комбінацією винкристина і актиноміцину D. Курс хіміотерапії слід починати в перші 3 дні після операції. При IV стадії проводиться комбіноване лікування (променева + хіміотерапія), після чого може бути вирішене питання про доцільність оперативного втручання.
Диспансеризація і протирецидивний курси хіміотерапії проводяться протягом 2 років: в 1-й рік після операції - кожні 2 міс. на 2-му році - через кожні 3 міс. При диспансерному огляді необхідно виконувати рентгенографію легенів, сканування печінки і нирки (можливе ураження другий нирки).
Злоякісні пухлини кісток. Кісткові саркоми складають близько 10% усіх злоякісних новоутворень у дітей. Серед них часто зустрічаються остеосаркоми і пухлини з елементів кісткового мозку (саркома Юінга і первинна кісткова ретикулосаркома).
Клінічна картина остеосаркоми, її діагностика, методи визначення ступеня поширеності пухлинного процесу і лікування принципово не відрізняються від таких у дорослих.
Провідним лікувальним методом при остеосаркомі залишається оперативний (ампутація). Можливе застосування комбінованої терапії з передопераційним опроміненням вогнища ураження в дозі 60 - 70 Гр протягом 2 міс. і ампутація кінцівки (відразу після опромінення або через 6 міс. при відсутності метастазів в легені). Слід визнати, що істотного поліпшення результатів при комбінованому лікуванні остеосарком до теперішнього часу не відмічено, оскільки відсутні ефективні хіміопрепарати. Відомі спроби застосування поліхіміотерапії (адриамицин, метотрексат), але досягнуті результати ще не дозволяють рекомендувати цей метод для впровадження в клінічну практику.
Для визначення поширеності процесу при пухлинах з елементів кісткового мозку необхідно проводити рентгенографію легенів, при показаннях - нижню пряму лімфографія, сканування печінки і кісток скелета (або рентгенографію кісток), стернальную пункцію.
Лікувальна тактика при пухлинах з елементів кісткового мозку консервативна. При локально-регіонарних формах (I -II стадії) проводиться опромінення всієї ураженої кістки в дозах 50-60 Гр і поліхіміотерапія (вінкристин + циклофосфан). При первинно-генералізованих формах (IV стадії) застосовується поліхіміотерапія (вінкристин + циклофосфан + метотрексат; циклофосфан + дактіноміцін + вінкристин) і паліативне опромінення первинного вогнища.
Після закінчення основного курсу лікування проводяться підтримуюча хіміотерапія циклофосфаном (300 мг / м2 щотижня протягом 24 міс.) І курси реіндукціі (кожні 2 міс.) Тими ж препаратами, що і при первинному лікуванні, але в дозах, знижених на 50%.
Пухлини м'яких тканин. Злоякісні пухлини м'яких тканин у дітей є досить рідкісними новоутвореннями і зустрічаються приблизно однаково в усіх вікових групах.
Клінічна картина, діагностика і класифікація даних пухлин не мають особливостей в порівнянні з дорослими.
Найбільш частими злоякісними пухлинами м'яких тканин у дітей є ембріональна рабдоміобластома і ліпосаркома, що зустрічаються переважно у дітей до 5 років. Рідше спостерігаються ретікулосаркоми, ангіосаркоми і синовіальні саркоми. Понад 30% мягкотканних сарком за гістогенезом відносяться до групи некласифікованих. Лікувальна тактика у дітей відрізняється прагненням уникнути калічать операцій.
Як правило, повинна здійснюватися комплексна терапія. Пухлини відносно невеликих розмірів (до 10 см) повинні піддаватися широкому иссечению з наступною променевою і хіміотерапією (особливо при рабдоміосаркома, ретикулосаркоме).
При великих пухлинах, радикальне видалення яких вимагає проведення калічать операцій, необхідно починати з променевої терапії (доза на вогнище 60 Гр) і поліхіміотерапії (вінкристин + актиноміцин D; вінкристин + циклофосфан + метотрексат; вінкристин + циклофосфан + актиноміцин D). Після закінчення консервативної терапії вирішується питання про можливість і обсязі оперативного втручання.
Злоякісні пухлини інших локалізацій зустрічаються вкрай рідко, не мають будь-яких особливостей у порівнянні з такими у дорослих та підлягають терапії за тими ж принципами, що і у дорослих.