Гпава 60 діагностика невідкладних станів у дітей на догоспітальному

Умови роботи лікаря швидкої медичної допомоги (ШМД) визначають особливу специфіку лікувально-діагностичного процесу при наданні швидкої та неотлож-ної допомоги дітям на догоспітальному етапі.

По-перше, відсутня можливість активного, тривалого спостереження за дитиною, проведення загальноклінічних досліджень (включаючи методи візуал-зації), додаткового консультування його у лікарів-фахівців. Лікар ШМД не може використовувати широкий асортимент лікарських препаратів, в тому числі антибактеріальних і противірусних, а також - проводити специфічні-кое лікування, наприклад, вводити противодифтерийную, противозмеиную сиворот-ки і т.д.

По-друге, лікарі СМП (в основному - загальних виїзних бригад) нерідко досл-ють труднощі при проведенні мануальних невідкладних заходів дітям і не володіють достатніми знаннями в питаннях анатомо-фізіологічних осо-бенностей розвитку дітей, вікової патологічної фізіології, загальної педи-атріі, неонатології, дитячих інфекцій.

Часто тяжкість стану хворої дитини і дефіцит часу зобов'язують вра-ча СМП зібрати тільки необхідні дані анамнезу, виробити адекватне і правильне тактичне рішення, визначити достатній обсяг невідкладних заходів. При цьому, враховується, що декомпенсація патологічного перебуваючи-ня у дітей настає значно швидше, ніж у дорослих. Іноді, через неадек-ватного відносини і нерозуміння батьками серйозності прогнозу стану дитини, виникають труднощі при госпіталізації хворих дітей, які потребують продовження невідкладних заходів та постійного медичного спостереження. У випадках, коли дитина в стані декомпенсації залишається вдома через відмову батьків або опікуна від госпіталізації, необхідно доповісти про це старше-му лікаря станції ШМД і правильно оформити відмову від госпіталізації в уста-ною законом формі. При цьому, необхідно забезпечити продовження ліку-ня дитини вдома з активним динамічним відвідуванням хворого педіатром амбулаторно-поліклінічного закладу та лікарем СМП.

При постановці діагнозу лікар СМП, на відміну від більшості лікарів інших спеціальностей, повинен йти від слідства до причини.

Першочерговим завданням огляду хворої дитини лікарем СМП є ви-явище і оцінка ступеня порушення вітальних функцій, визначення стану центральної нервової системи (рівень свідомості, наявність загальномозковою симпто-матики, судомного синдрому), центральної гемодинаміки, дихання. Дослід-вання функцій життєво важливих органів і систем, а також корекція їх порушен-ний у дітей і дорослих принципових відмінностей не мають. При цьому зберігаючи-ються основні принципи пропедевтики, але кожен етап має свою специфіку. Так, якщо стан дитини важкий, то лікар СМП спочатку оцінює ступінь порушення вітальних функцій і проводить екстрені лікувальні заходи за життєвими показаннями, а потім приступає до збору анамнезу та обробці рук. Відмінності в діагностиці невідкладних станів у дітей і дорослих істотно зменшуються в міру зростання дитини, і до шкільного віку вони стають мі-мінімальними.

При дослідженні ЦНС, рівень свідомості, при неможливості словесного кон-такту через вік пацієнта, визначають за активністю дитини, а саме, як він стежить за вами і предметами, чи грає він з іграшкою, який характер крику або плачу (монотонний крик характерний для менінгіту).

Діти схильні до дифузним загальномозкових реакцій, у них частіше виникає судомний синдром (фебрильні судоми), а також неспецифічні токси-етичні енцефалопатії (нейротоксикоз). При підозрі на менінгіт, у дитини часто виявляються ригідність потиличних м'язів, гіперестезія на все раздра-жителі, елементи пози «лягавою собаки», монотонний крик і симптом «подве-вування» (зігнуті нижні кінцівки дитини при його утриманні за підміна-м'язової області) . Необхідно пам'ятати, що у дітей до 3-х місяців життя симп-том Керніга є фізіологічним, а симптоми Брудзинського у них визначаються рідко.

Якщо стан ЦНС, центральної гемодинаміки і дихання досить ста-більних, то лікар приступає до типового обстеження хворого.

Анамнез. Важливою складовою екстреної діагностики на догоспітальному етапі є анамнез. Обмеженість часу змушує лікаря СМП зібрати тільки необхідні дані для вироблення своєчасного тактичного рішення і визначення обсягу невідкладних заходів.

Дитина раннього віку мало скаржиться, фантазує, а батьки часто не мають достатньої спостережливості, досвіду і йдуть на поводу питань лікаря. Крім того, один з батьків може свідомо спотворювати відомості, особливо, якщо щось (наприклад, травма) сталося через його недогляд.

В анамнезі хвороби у дітей раннього віку особливу увагу необхідно про-ратіть на зміну поведінки дитини, гіподинамію, млявість або гіперактив-ність, зміна апетиту, порушення сну. Дитина грудного віку на различ-ні патологічні впливу може відповідати однотипними реакціями - кри-ком, занепокоєнням, порушеннями сну і неспання, відрижкою і блювотою, зміною стільця і ​​т.д. Тривожною ознакою є сонливість і млявість у зазвичай активного дитини. Це може бути симптомом гноблення ЦНС. Сригіва- ня, блювота, одно-, дворазовий рідкий стілець у маленьких дітей не є орга-них ознакою інфекційного ураження шлунково-кишкового тракту, це може бути початком будь-якого захворювання.

В анамнезі важливо виявити наявність наслідків перинатальної патології нервової системи для виключення її маніфестірованіе. З'ясовується протягом бе-ремінь матері і пологів, а також, чи спостерігається дитина у фахівців. Чим молодша дитина, тим імовірніше, що дане захворювання пов'язано або розвивається на тлі перенесеної внутрішньоутробної інфекції, гіпотрофії, рахіту, перина-ментальною патології, вроджених вад розвитку і т.д. Обов'язково збирають-ся відомості про проведені щеплення, поствакцинальні реакції, контактах з інфекційними хворими. Особлива увага приділяється алергологічного анамнезу. Основна ж частина діагностичних заходів, збору анамнезу і об'єктивного обстеження у дітей раннього віку не має принципових відмінностей від таких у інших вікових групах.

Фізікалиюе обстеження. На відміну від дорослих у дітей раннього віку діагноз майже в 50% випадків ставиться за даними анамнезу та тільки в 30% випадків

- по результату фізикального обстеження.

Складність оцінки фізикального обстеження дітей раннього віку обумовлена ​​особливостями їх анатомо-фі фізіологічних, психомоторного і мовного розвитку. Так, новонароджені пере-жива ряд пограничних станів (фізіологічну спад маси тіла, жовто-ху, диспепсію і т.д.), мають фізіологічні тахікардію (120-140 в 1 хв) і та- хіпное (40-60 в 1 хв) і т.д.

При порушенні нормального способу життя і розвитку у дитини першого року життя швидко знижуються компенсаторно-пристосувальні можливості, що збільшує ймовірність виникнення критичного стану з причини, що не викликає значної патологічної реакції у дорослої людини.

Огляд шкіри починають з оцінки кольору шкірного покриву. Дитину необхідно повністю роздягнути, обов'язково в теплому приміщенні.

Блідість шкірного покриву найчастіше обумовлена ​​анемією, интоксикаци-їй, церебральної гіпоксією, вродженими вадами серця блідого типу, ве- гетососудістой дистонією, спазмом периферичних судин (визначається «мар-Морн» малюнок шкіри). Після виключення анемії з'ясовують причину сосудіс-того спазму, можливий токсикоз різного генезу або гіповолемія. Для гіповолемії із загальною дегідратацією тканин характерні сухість слизових обо-лочек, повільне расправление шкірної складки, западання великого джерельця, зниження діурезу.

Ціаноз може бути локальний та розлитої, постійний і транзиторний.

Ціаноз губ, видимих ​​слизових порожнини рота є провідним симптомом при вроджених вадах серця з шунтуванням крові справа наліво. Розлитої ціаноз частіше спостерігається в стадії декомпенсації вродженої вади серця або при важких вроджених комбінованих вадах серця синього типу (напри-заходів, тетрада Фалло).

Висип на шкірі (висип) має важливе значення для постановки діагнозу, оцінки тяжкості стану дитини та прогнозу захворювання. Будь-яка висип з гемор-рагіческій елементами вимагає диференціювання з менінгококової інфек-цією.

Пальпація великого джерельця допомагає діагностувати наявність дегідратів-ції, оцінити її ступінь, виявити синдром підвищення внутрішньочерепного тиску, що характерно для гідроцефалії, менінгіту тощо

Серцево-судинна і дихальна системи. Огляд дітей принципово не відрізняється від такого у дорослих. Для дітей першого року життя характерні фізіологічні тахікардія і тахіпное (табл. 60.1).

Та б л і ца 60.1

Вікові норми частоти пульсу, рівня артеріального тиску,

Норма дорослої людини

Пульсовий тиск у всіх вікових групах складає 40-45 мм рт. ст .; у дітей дошкільного віку кордону відносної серцевої тупості, більше ніж у школярів.

Больовий синдром. При больовому синдромі у дитини відзначаються занепокоєння, плач, порушення сну, іноді відрижки, зниження апетиту.

Особливості діагностики болю у дітей першого року життя такі:

- для головного болю, підвищення внутрішньочерепного тиску, набряку мозку ха-характерних монотонний крик, тремор підборіддя і кінцівок, пульсація великого джерельця, позитивний симптом Грефе, відрижки, блювота; при зміні положення голови дитини відбувається посилення занепокоєння, крику і плачу;

- при болю в кінцівки визначається обмеження обсягу активних руху-ний, дитина її щадить;

- при болю в животі - дитина сова ніжками, підтискає їх до живота, кричить, переривчасто смокче соску, відригує.

Абдомінальний біль у дітей раннього віку виникає внаслідок порушен-ний режиму харчування, метеоризму, запорів, інвагінації кишечника, виразково-ні-кротіческого ентероколіту.

Біль при інвагінації кишечника з'являється з виникненням великих пе-рістальтіческіх хвиль, періодичністю 10-15 хв. Дитина раптово починає турбуватися, кричати, сукати ніжками. Після припинення перистальтичні хвилі біль стихає.

Постійний біль в животі характерна для гострого апендициту, коли від-ходить різке зменшення перистальтики кишечника, що призводить до здуття жи-Вотан.

У старших дітей виражений абдомінальний синдром нерідко спостерігається на ранній стадії цукрового діабету.