Гіпотонічні кровотечі 1
Гіпотонічна кровотеча (грец, hypo- + tonos напруга) - маткові кровотечі, причиною виникнення яких є зниження тонусу міометрія. Кровотечі цього генезу можуть виникати при відділенні плаценти або після її народження, а також при затримці в порожнині матки частин плодового яйця (див. Аборт. Послідовно період. Післяпологовий період).
Основна причина Г. к. - гіпотонія матки в послідовно періоді. Гіпотонія характеризується появою поодиноких спонтанних скорочень при зниженні ступеня контракції і ретракції м'язових волокон міометрія. Крайній ступінь зниження тонусу, аж до повної відсутності його, позначається як атонія матки. Такі стани і призводять до появи маткової кровотечі за умови часткового або повного відділення плаценти. Якщо плацента не відокремлена від стінки матки, кровотеча відсутня.
Ступінь реакції нервово-м'язового апарату матки на механічні, фіз. і технологічне, подразники, як правило, не адекватна силі подразника. Можна спостерігати парадоксальні реакції, при яких сильний або тривалий подразник викликає невеликий механічний відповідь (скорочення), а слабкий - більш високу віддачу.
Гіпотонія матки частіше є наслідком: а) недостатній стимуляції матки і систем її регуляції гормонами фетоплацентарного комплексу; б) гальмування окремих ланок генетичного коду, відповідальних за включення нормальної скорочувальної функції матки під час пологів і забезпечення енергією цього процесу; в) морфол, неповноцінності матки (недостатній розвиток її структур до часу пологів, рубці, вогнища запалення, перерастяжением передчасна інволюція внутріорганних нервових структур міометрія). Г. к. Виникають частіше у породіль, у яких пологи ускладнюються слабкістю сутичок, пізнім токсикозом, перерастяжением матки і ендометритом, а також при оперативних методах розродження.
Г. к. В послідовно і ранньому післяпологовому періоді не носять постійного характеру. Кров виділяється з матки невеликими порціями, частіше у вигляді згустків, особливо при відділенні плаценти за методом Кюстнера-Чукалова (див. Послідовно період), Перші порції крові при неповному і навіть повне відокремлення плаценти від стінки матки скупчуються в її порожнині і піхву, не виділяючись повністю силою скорочення матки. Їх можна видалити з матки видавлюванням, якщо до цього є відповідні свідчення. Скупчення крові в матці і піхві нерідко створює помилкове уявлення про відсутність кровотечі, в результаті чого застосування методів відділення плаценти і відновлення моторної функції матки в значній мірі запізнюється.
Гіпотонія матки і як наслідок цього кровотеча нерідко зникають без будь-якого втручання при дуже дбайливе ведення третього періоду пологів. Грубі маніпуляції на матці і порушення охоронного режиму породіллі можуть сприяти розвитку Г. к.
Г. к. В ранньому післяпологовому періоді можуть бути продовженням кровотеч послідовно періоду або виникнути самостійно при неправильному, надмірно активному веденні третього періоду пологів. Ці кровотечі мають хвилеподібний характер і можуть не викликати настороженості у акушера, провідного пологи. Як правило, при обстеженні матка в'яла, хвилі скорочення рідкісні, короткі. Після видавлювання згустків (скупчення їх погіршує відновлення моторної функції) вихідне положення матки (в нижній частині черевної порожнини) порівняно швидко відновлюється.
Ступінь порушення моторної функції матки можна уточнити при ручному відділенні плаценти або введенні руки в її порожнину для масажу на кулаці. При нормальній моторної функції матки введеної в її порожнину рукою виразно відчувається сила скорочення міометрія. При гіпотонії відзначаються слабкі скорочення у відповідь на механічні подразнення; при атонії - скорочення відсутні, матка не реагує на механічні подразнення.
Мал. 1. Масаж матки на кулаці: матка зміщується вперед кулаком введеної в неї руки, другою рукою виробляють легкі погладжування через черевну стінку.
Мал. 2. Зупинка маткової кровотечі накладенням закінчать затискачів на бічні поверхні матки (частина передньої стінки видалена).
Лікування Г. к. Має бути направлено на якнайшвидше відновлення нормальної моторної функції матки. При Г. к. Пов'язаному з затримкою в порожнині матки частин плодового яйця, показано термінове видалення їх рукою або за допомогою великої тупий кюретки (див. Вишкрібання, матки). Якщо патологічний кровотеча виникло в послідовно періоді (крововтрата 400 мл і більше), треба негайно приступити до витискання плаценти, а при безуспішності - до ручного відділення та її видалення разом з оболонками. Не слід застосовувати в послідовно періоді багаторазово методики зовнішнього вичавлювання плаценти, т. К. Вони не гарантують її видалення, а в той же час погіршують скоротливу функцію матки і збільшують крововтрати). Відділення і виділення плаценти в більшості випадків призводить до відновлення скорочень матки і зупинці кровотечі, т. К. Її видалення усуває блокуючий вплив на моторну функцію матки плацентарного прогестерону. Рука, введена в матку, не повинна вилучатись відразу після видалення плаценти. Необхідно переконатися у відновленні нормальних скорочень міометрія матки. При наявності гіпотонії проводиться масаж матки на кулаці (рис. 1). Для цього матка зміщується кулаком введеної руки вперед, а другою рукою виробляють легкі її погладжування через покриви передньої черевної стінки. Масаж повинен проводитися дбайливо. Грубе механічне подразнення матки може привести до її травмі і появі великих великовогнищевий крововиливів, які різко погіршать її і так порушену скоротливу функцію. Одночасно з цим для стимуляції скорочення матки показано введення окситоцину або питуитрина (5-10 ОД підшкірно або безпосередньо в міометрій). Хороший ефект надають ерготамін, ергометрін, ерготал і ін. Передозування зазначених препаратів може викликати парадоксальну реакцію міометрія матки, т. Е. Ще більше погіршити її скоротливу функцію. Іноді хороший ефект - посилення скоротливої функції матки - спостерігається після приміщення на низ живота міхура з льодом. Рефлекторне скорочення матки при Г. к. Можна також викликати подразненням рецепторних полів шийки матки. Для цього в задній звід піхви вводиться на корнцанги тампон, змочений ефіром. У комплексі з іншими заходами іноді хороший ефект надає поперечний шов на шийку матки по Лосицький. Для цієї мети використовують товстий кетгут. Шов знімається через 12-20 годину. Запропоновано також різні методи електростимуляції матки. М. І. Медведєва використовувала для цілей стимуляції змінний струм напругою 5-10 в, а 3. А. Чіладзе - розряд постійного струму напругою 4000 в. При триваючій кровотечі показано застосування методу Бакшеева, при к-ром за допомогою закінчать щипців (3-4 з кожної сторони) проводиться клеммірованіе бічних відділів матки. Одна бранша затиску вводиться в порожнину матки, а інша в бічній звід на область судинного пучка (рис. 2). При здавленні судин зменшується, а іноді повністю припиняється кровотеча. Хороший ефект досягається і при стисненні маткових судин зажимами, накладеними на область параметрия через бокове склепіння піхви (метод Генкеля - Тіканадзе). І. Е. Тіканадзе запропонував замінити щипці Мюзе кишковими зажимами, на які надягають гумові трубочки, що майже повністю виключає можливість пошкодження тканин піхви, судин, сечоводу і сечового міхура. Тампонада матки при Г. к. Мало ефективна. При триваючій кровотечі необхідно застосовувати механічні методи його зупинки: метрогемостат по Роговенко, а також різні прийоми, спрямовані на здавлення черевної аорти. Г. к. При крововтратах, що перевищують 500-600 мл, можуть привести до порушення гемодинаміки, а при триваючому кровотечі і недостатньому заповненні об'єму втраченої крові з'явитися навіть причиною загибелі хворих. При крововтраті понад 400 мл і більше показано переливання свежеконсервірованную крові. Заповнення крововтрати плазмозамінниками або кров'ю тривалих термінів зберігання може призвести до гіпофібриногенемії і до посилення кровотечі навіть при добре скоротилася матці. При атоническом кровотечі, до-рої виникає внаслідок повної втрати тонусу міометрія, консервативні заходи не ефективні. Показано хірургічне лікування: перев'язка судин матки і викорінення матки (див.).
Прогноз сприятливий при своєчасному розпочатих лікувальних заходах.
профілактика
Профілактика - проведення комплексу заходів з оздоровлення вагітних, попередження абортної травми і ефективне лікування запальних процесів матки, раціональне харчування вагітних, застосування заходів щодо попередження слабкості родової діяльності, а при її розвитку - ефективне лікування. З метою попередження розвитку Г. к. У породіль із слабкою родовою діяльністю і іншою акушерською патологією (багатоводдя, багатоплідність, великий плід і т. Д.) В кінці другого періоду пологів внутрішньовенно крапельно вводять 1-2 ОД окситоцину на физиол, р-ре або 5% розчині глюкози. Для посилення енергетичних процесів в м'язовій тканині хворим призначають кисень, внутрішньовенне введення 40% розчину глюкози, 10% розчину глюконату кальцію і 1% р-ра сігетіна.
Бібліографія: Бакшеев Н. С. Маткові кровотечі в акушерстві, Київ, 1970, бібліогр .; Про р л о в Р. С. і ін. Регуляторні механізми клітин гладкої мускулатури і міокарда, Л. 1971, бібліогр .; «Персианинов Л. С. Акушерський семінар, т. 1, Ташкент, 1973 библиогр.