Гіпертонічний криз основні положення діагностики, лікування і профілактики
М.М.Лукьянов 1. А.П.Голіков 2
1 РКНПК Мінздоровсоцрозвитку РФ,
2 НДІ швидкої допомоги ім. Н.В.Склифосовского, Київ
Грунтуючись на цьому визначенні, ще раз важливо підкреслити неприйнятність віднесення до ГК епізодів гостро виниклого вираженого підвищення артеріального тиску, що не супроводжуються клінічною симптоматикою. Крім того, важливо не відносити до ГК випадки гострого інфаркту міокарда, гострого порушення мозкового кровообігу, що супроводжуються вторинним вираженим підвищенням артеріального тиску (обумовленим больовим синдромом, гострою ішемією головного мозку і т.д.). Таким чином, до ГК слід відносити ті випадки, коли гостро виникло виражене підвищення артеріального тиску передує і є причиною (однією з причин) гострого ураження органів-мішеней, а не навпаки.
Гіпердіагностика ГК у хворих АГ в вищевказаних випадках може призводити до завищення істинного числа як неускладнених, так і ускладнених кризів. Також статистика загального числа ГК, частоти їх розвитку у хворих АГ залежить від критеріїв вираженості підвищення рівня артеріального тиску при розвитку ГК (чим менше цей рівень, тим більше буде число кризів і навпаки; табл. 1).
Основні положення діагностики ГК у хворих АГ (по [1, 5, 23])
Неускладнений ГК (нежізнеугрожающій)
Ускладнений ГК (жізнеугрожающих)
* Рівень АТ при розвитку ГК становить, як правило, більше 180 (систолічний) і / або більш 110-120 мм рт. ст. (Діастолічний), проте в окремих випадках криз може розвинутися і при менш вираженій артеріальній гіпертензії [5-7, 12, 13, 16-18].
Варіанти ГК з урахуванням наявності / відсутності жизнеугрожающих ускладнень і високого ризику їх розвитку.
Окремим приватним питанням є випадки гостро виник індивідуально високого артеріального тиску, меншого ніж 140/90 мм рт. ст. але що супроводжується клінічною симптоматикою. Це стосується осіб без АГ, переважно підліткового і молодого віку зі стрессорное обумовленим гостро виникли індивідуально високим артеріальним тиском, що не перевищує його високого нормального рівня. Застосовувати в цих випадках термін «гіпертонічний криз» не зовсім правильно, оскільки відсутні: 1) АГ як епізод АД, рівного або більшого 140 і 90 мм рт. ст .; 2) АГ як патологія, що характеризується стійким підвищенням артеріального тиску вище цього рівня при відсутності антигіпертензивної терапії.
Слід зазначити доцільність уточнення деяких питань термінології і виділення груп ризику у хворих з ГК.
Кризового перебіг АГ
За нашими даними [26, 27], в переважній більшості випадків ГК у хворих на гіпертонічну хворобу (ГХ) є повторними. У групі пролікованих в НДІБВ ім. Н.В.Склифосовского хворих ГБ II-III стадії на тлі ішемічної хвороби серця - ішемічна хвороба серця (340 осіб) повторні ГК мали місце в 94,4% випадків (в тому числі протягом останнього місяця - 42,4%, за останні 48 годин - 14,1%). Таким чином, є підстави для використання термінів «вперше виник гіпертонічний криз» і «кризового перебіг гіпертонічної хвороби» (при повторних ГК).
Виділення серед хворих з неускладненими ГК осіб з високим короткостроковим ризиком розвитку ускладнень кризу (тобто трансформації неускладненого ГК в ускладнений)
За результатами наших досліджень [26, 27] серед хворих з неускладненими ГК на тлі ІХС доцільно виділити групу з високим ризиком розвитку серцево-судинних ускладнень кризу у відповідності з наступними критеріями:
З урахуванням вищевикладеного сформульовані такі показання до госпіталізації хворих з ГК [26, 27].
1. Ускладнені ГК за кардіальним і церебральному варіантів:
2. Неускладнені ГК.
Важливо підкреслити, що метою лікування є купірування ГК і посткризового стабілізація стану хворих АГ, подальша профілактика повторних кризів, зменшення сумарного ризику розвитку серцево-судинних ускладнень.
Лікування хворих, госпіталізованих з приводу ГК, складається з трьох послідовних етапів: купіруваннякриза, посткризового стабілізації на госпітальному етапі, що підтримує антигіпертензивної терапії в постгоспітальний періоді.
Купірування ГК (табл. 2)
Лікарські засоби для лікування ГК у хворих АГ (по [1, 5, 23])
Примітка. а Препарати 1-го ряду (з них потрібно починати купірування ГК). б Препарати 2-го ряду (вводяться додатково до препаратів 1-го ряду при наявності клінічних показань). ++ Переважно використовувати; + Можливо використовувати. * При неускладнених ГК з невисоким ризиком ускладнень в окремих випадках (частково купейний ГК, технічні складності внутрішньовенного введення) можливе застосування ніфедипіну сублінгвально в дозі 10-20 мг.
З наведених у табл. 2-4 лікарських засобів для купірування ГК важливо звернути увагу на урапіділ (Ебрантил). Це препарат, що володіє як центральним (впливає на активність судинного центру, що проявляється в запобіганні рефлекторного збільшення тонусу симпатичної нервової системи), так і периферичних (блокує периферичні постсинаптичні a1-адренорецептори) механізмами антигіпертензивної дії [33, 36, 38, 39].
Клінічна ефективність урапідилу (Ебрантил) у хворих з ГК доведена в ряді досліджень [33-41], що знайшло відображення в інформаційному листі Європейського товариства гіпертонії [23]. Досвід використання урапідилу в нашій країні значно менше, ніж в країнах Західної Європи.
За результатами власних досліджень А.П.Голікова, Е.В.Семеновой і співавт. [35, 37] у 50 хворих з ГК внутрішньовенне введення Ебрантил (середня доза 50 мг протягом 90 хв інфузії) призводило до зниження систолічного артеріального тиску на 26% і діастолічного - на 23%, при цьому частота серцевих скорочень достовірно не змінювалася. Відзначено добру переносимість препарату. Швидкість введення 0,6 мг / хв вважали оптимальною, що дозволяла уникнути надмірного зниження артеріального тиску.
Таким чином, з урахуванням великого позитивного досвіду зарубіжних дослідників і широкого використання урапідилу в лікуванні хворих з ГК, отриманих позитивних результатів вітчизняних дослідників, є підстави для більш широкого практичного застосування даного препарату і в нашій країні.
На етапах посткризового стабілізації в госпітальному періоді і підтримуючої антигіпертензивної терапії в постгоспітальний періоді лікування слід проводити відповідно до загальноприйнятих рекомендацій по лікуванню хворих АГ з високим і дуже високим ризиком серцево-судинних ускладнень [1, 2, 5]. Важливо підкреслити, що ефективне лікування АГ у хворих в посткризового періоді є одночасно основним засобом ефективної профілактики повторних ГК.
Таким чином, проблема лікування і профілактики ГК у хворих АГ, незважаючи на очевидні наукові та практичні досягнення, ще далека від свого рішення. Безумовно, важливими є підвищення ефективності диференційованої медикаментозної терапії по купірування ГК, розробка і впровадження нових лікарських засобів. Проте основний шлях вирішення проблеми ГК - їх профілактика за рахунок індивідуального підбору диференційованої антигіпертензивної терапії під динамічним наглядом лікаря і активної участі пацієнта, дотриманні наступності на догоспітальному, госпітальному і постгоспітальний етапах.