Геморагічний інсульт причини геморагічного інсульту, симптоми, діагностика та лікування

Геморагічний інсульт - різновид гострого порушення мозкового кровообігу, що відбулася в результаті прориву крові з судини в тканину мозку.

Прорив крові можливий при двох обставини.

• розрив стінки судини.
• збільшення проникності судинної стінки, що веде не тільки до виходу плазми крові, але і її формених елементів - еритроцити, лейкоцити, тромбоцити.

Види геморагічного інсульту

Все геморагічні інсульти поділяються на три основних види.

• паренхіматозне крововилив - ситуація, коли кров проникає в тканину мозку.
• субарахноїдальний - кров проникає в м'яку мозкову оболонку.
• субдуральна і епідуральний - кров між судинною оболонкою і кістками черепа. Тобто в порожнині черепа.

Перші два види є так званими істинними, тому що два останніх відбуваються при травмі. В результаті, вони відносяться до галузі нейрохірургії.

Причин геморагічного інсульту

На першому місці серед причин геморагічного інсульту варто гіпертонічна хвороба. Це близько 80%. Друге місце займає атеросклероз - 10-15%. А до решти причин відносять хвороби крові, васкуліти (запалення судин) головного мозку, впливу деяких речовин (наприклад, марганець) і авітаміноз (особливо вітаміну C).

Пусковим механізмом при паренхиматозном крововилив є порушення проникності і / або цілісності судин внутрішніх структур мозку. В результаті чого кров виливається або проникає через судинну стінку. Настає дезорганізація (порушення) роботи нейронів з їх швидкою загибеллю. Причому, тканину мозку страждає як від просочування кров'ю так і від її виходу через "разорвашійся" посудину значно більше, ніж при геморагічному інсульті в оболонках мозку. Тому, навіть незначна кількість крові може принести великі пошкодження.

При субарахноїдальний крововилив, з іншого боку, в разі розриву судини, кров в меншій мірі чинить тиск на клітини мозку. Але вона дуже швидко поширюється, що збільшує зону "поразки".

Для всіх видів геморагічних інсультів характерно швидкий розвиток набряку головного мозку.

Не дивлячись на те, що всі різновиди геморагічного інсульту протікають з попаданням крові в тканину мозку, клінічно вони різні. Хоча є загальні симптоми.

Спільними для всіх геморагічних інсультів є:

• швидкий початок.
• часта втрата свідомості з розвитком глибокої коми.
• на відміну від ішемічного інсульту. найчастіше відбуваються в другій половині дня і на висоті фізичного навантаження.

Геморагічний інсульт, частіше за все, виникає раптово, без провісників, в денний час, коли хворий активний. Хоча в одиничних випадках крововилив розвивається в спокої або навіть уві сні. Рідко бувають провісники у вигляді вегетативних порушень: почервоніння обличчя, коливань температури тіла, пітливість.

Геморагічний інсульт може бути спровокований наступними факторами:

• різкий підйом артеріального тиску.
• прийом алкоголю.
• фізичне навантаження.
• гаряча ванна.

Клінічні прояви залежить від:

• локалізації інсульту.
• обсягу крововиливи.
• ступеня набряку.
• підвищення ВЧД і вклинення.
• прориву в шлуночки і субарахноїдальний простір.
• тривалості кровотечі.

Провідними під час нападу є загальномозкові розлади. Виникає різкий головний біль. Хворі описують її як різкий удар по голові. Нудота блювота. У 16% пацієнтів спостерігаються генералізовані епілептичні напади. Порушується дихання. Воно стає гучним, хропе і частим. Іноді буває дихання Чейна-Стокса (поступовий перехід рідкісних і поверхневих дихальних рухів в глибокі і часті, і, досягнувши максимуму, назад). Виникає брадикардія або тахікардія. При цьому, як правило, протягом години, у хворого може розвинутися порушення свідомості, від легкого оглушення - до ступору, сопора і коми.

Явно виражені вегетативні симптоми: шкірні покриви холодні, багряно-червоного кольору, покриті потом. Пульс повільний, напружений, артеріальний тиск підвищений. Швидко розвивається гіпертермія.

У перші години захворювання менінгеальний синдром проявляється світлобоязню, виличні сиптоми Бехтерева (головний біль і больова гримаса при постукуванні по виличної кістки).

Пізніше з'являються симптоми Керніга і Брудзинського, ригідність потиличних м'язів.

Погляд хворого часто спрямований в бік патологічного вогнища, іноді на стороні інсульту спостерігається мідріаз - розширення зіниці, можливі розходження очей. На протилежній патологічного вогнища стороні атонія верхньої повіки, кут рота опущений, щока при диханні «парусит». Стопа на стороні поразки ротирована назовні.

Вогнищева симптоматика залежить від локалізації і обсягу ураження.

За локалізацією крововиливи розрізняють оболонкові і паренхіматозні.

Оболонкові діляться на: субдуральні, епідуральні і субарахноїдальні.

1. Лобарная крововиливи. Кров не виходить за межі кори і білої речовини відповідної частки.
2. Крововиливи в підкіркові ядра - латеральний інсульт. Крововилив в таламус - медіальний інсульт.
3. Змішані. Крововиливи в межах декількох анатомічних структур.

При крововиливі в півкулі часто розвивається вторинний стовбурової синдром: посилюється порушення свідомості, розвиваються патології дихання і діяльності серця, з'являються окорухові порушення, підвищується тонус в м'язах.

Крововиливи в таламус проявляються контралатеральної гемиплегией і гемиатаксия. Можливі амнезія і апатія.

Інсульт в стовбур мозку спостерігається найчастіше в міст. Відразу виникають важкі порушення дихання та серцевої діяльності, тетраплегія, виражена дееребраціонная ригідність, міоз, анізокорія, плаваючі рухи очей.

Кровоізліяіе в міст часто супроводжується розвитком глибокої коми протягом декількох хвилин.

При малому за обсягом ураженні в покришці моста, свідомість може зберігатися.

Крововилив в мозок розвивається зазвичай протягом декількох годин. Для них характерні: сильне запаморочення, ністагм, міоз, багаторазова блювота, різкий біль в області шиї і потилиці, атонія або гіпотонія м'язів, атаксія, скандували мова, швидке наростання внутрішньочерепного тиску.

Іноді розвиваються симптоми окорухових порушень, симптом Гертвіга-Мажанді (розходиться косоокість) і синдром Паріно (відсутність зіничних реакцій).

Субарахноїдальний крововилив найчастіше зустрічається у молодих людей і у дітей. У більшості випадків розвивається гостро. Хворі скаржаться на різку сильний головний біль в області потилиці, локальне відчуття жару в області чола. Потім з'являється нудота, блювота, розлад свідомості, епілептичні припадки. Стрімко розвиваються менінгеальні симптоми, підвищується температура тіла, виникають порушення дихання і роботи серця.

Іноді для САК характерні передвісники, у вигляді сильної мігрені, болю в лобно-очноямкову області, запаморочення, шуму у вухах, миготіння «мушок» перед очима.

Ускладнення гострого періоду геморагічного інсульту:

• прорив крові в шлуночкову систему.
• дислокаційний синдром.
• гостра оклюзійна гідроцефалія.

Прорив крові в шлуночкову систему спостерігається в 30-85% випадків. Імовірність проникнення крові в шлуночки залежить від локалізації і обсягу гематоми. А так же від часу, що пройшов від початку захворювання. Найбільш висока ймовірність - перші 2-3 діб.

Гематоми, які розташовуються назовні від внутрішньої капсули і Лобарная, рідко прориваються в шлуночкову систему. Підкірково-капсулярні прориваються в 40% випадків. Крововиливи тім'яно-потиличної, потиличної, тім'яно-скроневої і скроневої областей - в 9.4%. Крововиливи в мозочку і в мосту прориваються в шлуночки в 2.3% випадків. До 80% прориву крові в шлуночкову систему складають таламические крововиливи, особливо великих розмірів (10 см³ і більше).

При попаданні крові в шлуночки спостерігається різке погіршення стану, наростають розлади свідомості, аж до глибокої коми, порушуються вітальні функції, зникають сухожильні і патологічні рефлекси, підвищуються вегетативні розлади - виражена гіпертермія. Незабаром настає смерть.

Дислокація це зміщення структур мозку відносно один одного. Про виникнення дислокаційної синдрому свідчить:

• наростання розладів свідомості.
• одностороннє розширення зіниці.
• глибокі розлади дихання і діяльності серця.

Прорив крові в шлуночкову систему завжди супроводжується розвитком гострої оклюзійної гідроефаліі, в наслідок компресії лікворних шляхів вогнищем поразки.

Форми геморагічного інсульту:

1) Найгостріша.

Характеризується стрімким розвитком коматозного стану, пригніченням дихання та серцевої діяльності. Летальний результат протягом кількох годин.

Найгостріша форма розвивається при масивних крововиливах у півкулі мозку, в міст, в мозочок.

2) Гостра форма.

Симптоми розвиваються поступово, протягом декількох годин. При ранній постановці діагнозу і наданні допомоги можливе поліпшення стану, хоча повне відновлення настає рідко. При несвоєчасному наданні допомоги - настає смерть.

Розвивається при крововиливах в латеральні частини півкуль.

3) Подострая форма.

Ще більш повільний розвиток симптомів. Характерно для осіб похилого віку.

діагностика

На першому місці стоїть візуальний огляд і збір анамнезу.

Зі спеціальних неврологічних обстежень велике значення має Спиномозкових пункція. При геморагічному інсульті вона випливає з напором, так як його тиск в головному мозку підвищено вже в перші години від моменту інсульту. До того ж, поява домішок крові, яке проявляється у вигляді рівномірного фарбування ліквору в червоний колір, говорить про наявність крововиливу в шлуночки мозку. Чим більше крові в шлуночках і чим ближче крововилив до VI-му, тим інтенсивніше фарбування.

Електро- і енцефалографія менш інформативні без знання клініки. Справа в тому, що зміни на них говорять про пошкодження структур мозку, не про його характер. Хоча, по в порівнянні з ішемічним інсультом зміни електричної активності мозку будуть більш виражені і раніше починатися.

МРТ і СКТ дають більш точні дані про характер змін і їх локалізації.

У будь-якому випадку, при сумнівних даних досліджень, їх повторне проведення буде говорити про досить швидкому настанні ураження мозку, що і характерно для геморагічних інсультів.

Лікування геморагічного інсульту

Ступінь виживання і відновлення пацієнтів після інсульту, головним чином залежить від своєчасності надання допомоги. Хворі повинні бути госпіталізовані неврологічне, нейрохірургічне або реанімаційне відділення.

Лікування буває: базисне і специфічне, медикаментозне і хірургічне.

До базисного лікування відноситься:

Специфічне медикаментозне лікування спрямоване на відновлення нормального кровотоку в зоні інсульту, нормалізацію реологічних властивостей крові, захист нейронів головного мозку, стимуляцію відновлення нервової тканини і включає в себе:

1. Гемодилюція - введення препаратів для зменшення рівня гематокриту. Використовуються препарати - реополіглюкін, ацетилсаліцилова кислота, циннарізін, пентоксфіллін.
2. При наростанні тромбозу артерій головного мозку, при кардіогенний емболії показані антикоагулянти - гепарин 10-24 тис. Одиниць на добу.
3. Внутрішньовенне введення свіжозамороженої плазми при розвитку ДВС-синдрому.
4. Введення в перші години захворювання рекомбінантного тканинного активатора плазміногену, з метою тромболізису.
5. Застосування ангіопротектор - продектін.
6. Для профілактики кровотеч при великих інсультах - дицинон.
7. Застосування препаратів з нейропротекторная дією - ноотропіл, церебролізин, гліцин.

Хірургічне лікування спрямоване на видалення внутрішньомозкової гематоми і реконструкції судин. Не існує постійних показань до хірургічного лікування. Вибір методу лікування залежить від локалізації, обсягу гематоми, стану пацієнта.

Переважно оперативне лікування показано хворим з Лобарная або латеральними гематомами. А так де з гематомами мозочка, так як вони можуть швидко приводити до порушення життєво важливих функцій.

Крім видалення гематом, показанням до хірургічного втручання може бути необхідність в дренуванні шлуночків.

Наслідки геморагічного інсульту

Наслідки геморагічного інсульту можуть бути найрізноманітніші. Найчастіше це:

• порушення рухового апарату, паралічі;
• порушення акту ковтання;
• порушення мови;
• погіршення мозкової активності і логічного мислення;
• порушення поведінки;
• порушення дефекації і сечовипускання;
• епілепсія;
• сильні головні болі;
• важкий емоційний стан.

Прогноз в основному несприятливий. На даний момент летальність після інсульту досягає 75%. І приблизно таку ж кількість людей, що вижили, залишаються інвалідами. Основною причиною смерті пацієнтів є ускладнення - дислокаційний синдром і набряк мозку. На другому місці - рецидив крововиливи.

Статистика

Співвідношення частоти розвитку ішемічного і геморагічного інсультів 4: 1. Пік смертності від геморагічного інсульту припадає на вік 50-54 роки і від 60 років. За останні роки намітилася позитивна тенденція виживання хворих, за рахунок збільшення відсотка своєчасної госпіталізації.