Етіологія і патогенез

Психічні порушення при соматичних і ен-докрінних захворюваннях.

Мета: Вивчити основні особливості патогенезу, клини-ки, лікування та профілактики психічних порушень, що виникають в зв'язку з соматичними та ендокринними захворюваннями.

Актуальність теми. Лікарі повинні добре орієнтуватися в воз-мужніх зміни психічного стану хворих з різними сомати-ними захворюваннями, своєчасно звертатися за консультацією психи-Атра, надавати відповідну психотерапевтичну і медікаментоз-ву допомогу. У соматичних відділеннях психічні розлади часто залишаються непоміченими. Так, при обстеженні терапевтичних відділень в одній з англійських лікарень виявилося, що половина випадків психіатрії-чеський захворюваності не була розпізнана лікарями або медсестрами.

У свою чергу, психічний стан хворого значно впливає на результат лікування основного захворювання. Психічний розлад може ос-помилкова і уповільнити процес одужання від соматичного захворювання. Про це говорять дані дослідження, в ході якого на підставі вивчення 1630 випадків в лікарні загального профілю було встановлено, що 7 міс через результати лікування виявилися значно гіршими у хворих з найбільш Вира-женной психопатологічної симптоматикою на тлі основного захворювання.

Поширеність. Психічні порушення, пов'язані з соматич-ськими захворюваннями, широко поширені. Наприклад, у 44% хворих з післяопераційними ускладненнями спостерігаються психічні порушення. У терапевтичних відділеннях лікарень, як показали обстеження, більш ніж у 25% пацієнтів діагностуються психічні порушення, частота і характер яких залежать від віку і статі хворих і від профілю відділення.

Класифікація. При розгляді зв'язків між соматичним захворюванням і психічним розладом доцільно розрізняти сліду-ющие їх типи:

Психічні розлади внаслідок соматичного захворювання.

Психологічна реакція на факт соматичного захворювання, психогенні розлади.

Психологічні чинники як причина соматичного захворювання.

Психічні розлади, що проявляються соматичними сім-птом.

Психічний розлад і соматичне захворювання, випадок-но збіглися за часом.

Соматичні ускладнення психічних порушень:

зловживання алкоголем і деякими іншими речовинами;

розлади прийому їжі.

В рамках даної теми обговорюються перші дна типувзаємозв'язків. Перший тип - це психічні порушення, зумовлені непосредст - венно соматичним чинником, які відносяться до великого розділу симптоматичних психічних розладів (поряд з психічними на- руйнуванням при інфекціях, інтоксикаціях, з післяпологовими психозами, які розглядаються як окремі теми). Не менше місце в клі-- ніку психічних порушень при соматичних захворюваннях займають психогенні порушення (реакція на хворобу з обмеженням жізнедея-- ності людини).

Певні види соматичних захворювань пов'язані з по-щення ймовірністю розвитку серйозних наслідків з боку психіки. До них відносяться захворювання, що представляють загрозу для жит-ні, інвалідизуючих або потребують тривалого або неприємного лікування, такого як променева терапія, гемодіаліз, хірургічна опера-ція. Особливо важко б'ють на психічному стані ті сомати-етичні захворювання, вплив яких зачіпає органи і системи, що мають надзвичайно важливе значення для даної особи. Наприклад, для музиканта артрит, що вражає суглоби рук і позбавляє його можливо-сти займатися улюбленою справою, може стати причиною глибокої життя-ної трагедії.

Клінічна картина соматогенних розладів залежить від харак-- тера основного захворювання, ступеня тяжкості, етапу течії, рівня еф-- фективности терапевтичних впливів, а також від таких індівіду-- альних властивостей хворого, як спадковість, конституція, премор- Бідний склад особистості, вік , іноді підлогу, реактивність організму, наявність попередніх шкідливих. Так, афективні розлади частіше зустрічаються серед молодих жінок, в той час як органічні псіхіче-- ські розлади особливо поширені серед літніх, а проблеми, пов'язані з алкоголізмом, - серед молодих чоловіків.

Клінічні прояви можуть виражатися різними синдром-мами. Поряд з цим є ряд патологічних станів, особливо харак-терни в даний час для соматогенних психічних розладів.

Класифікація психічних, порушень внаслідок соматичного захворювання

1. Непсихотичні функціонально-динамічні порушення:

а) астенічний синдром;

б) астеноневротичний синдром;

в) психопатоподібний синдрому;

г) психопатоподібні нівеліровкаілі загострення характерологі-- чеських властивостей особистості;

д) іпохондричний розвиток особистості.

2. Психотичні функціонально-динамічні і органічні синдроми:

д) потьмареного свідомості (деліріозний, онейроідний, аментів- ний, сутінковий стан).

3. психоорганічного синдрому:

а) простий психоорганический синдром;

У Міжнародній класифікації болезней10-го перегляду ці со-стояння кваліфікуються в розділі F06 як "психічні розлади слідом-ствие соматичної хвороби" за винятком делірію (F 05) і деменції (F 02).

Непсихотические психічні нарушеніячаще всього проявляютсяастеніей, яка нерідко буває так званим "стрижневим" або "наскрізним" синдромом. Сучасний патоморфоз соматогенних психічних розладів в даний час полягає в тому, що астенія часто є єдиним проявом психічних змін. Астеніческіесостоянія виражаються в підвищеної стомлюваності, труднощі концентр-вання уваги, порушення сну. Характерні також емоційна ла-бильность, підвищена ранимість і уразливість. Хворі не переносять навіть незначного емоційного напруження, засмучуються через будь-яку дрібницю. Характерна гіперестезія, що виявляється в непереносимості різких подразників у вигляді гучних звуків, яскравого світла, запахів, дотиків. Іноді гіперестезія буває настільки вираженою, що хворих роздратовані-ють навіть неголосні голоси, звичайне світло, дотик білизни до тіла.

Часто зустрічається поєднання астенії з депресією, тривогою, на-вязчівимі страхами, іпохондричними, проявами. Глибина астенія-чеських розладів зазвичай пов'язана з тяжкістю основного захворювання.

Неврозоподібні порушення. Ці розлади виникають при тяжких соматичного статусу. Особливістю неврозоподібних рас-стройств, на відміну від невротичних, є відсутність або мала роль психогенних впливів, одноманітність скарг, характерне поєднання з ве-гетатівнимі розладами, найчастіше пароксизмального характеру.

Афективні розлади. Для соматогенних психічних рас-стройств дуже характерна депресія різних варіантів. На початковому ця-пе це частіше тривожна депресія, при прогресуванні соматичного захворювання, тривалому перебігу хвороби - тоскліваядепрессія. яка поступово набуває характеру дисфорических з буркотливістю, незадоволений-ством оточуючими, прискіпливістю, вимогливістю, примхливістю. У період значного погіршення соматичного стану виникають при-ступи тривожно-тужливого збудження (ажитації), при яких мо-гут вчинятися суїцидальні спроби.

Психопатоподібні розлади найчастіше виражаються в усі-лення або, навпаки, нівелювання преморбідних особливостей харак-тера хворого. Психопатоподібні розлади можуть проявлятися в наростанні егоїзму, егоцентризму, істеріформних реакціях з можливою схильністю до аггравации свого стану, прагненням постійно бути в центрі уваги, елементами інсталяційного поведінки. Характерні підозрілість, похмурість, неприязне, насторожене або навіть вороже ставлення до оточуючих, наростання тривожності, мні-ності, труднощі при прийнятті будь-якого рішення.

Соматогенні психози в залежності від перебігу бувають остриеізатяжние.

Гострі соматогенні психози частіше протікають з транзиторним затьмаренням свідомості. Розлади свідомості різні за глибиною, струк-турі і тривалості; В основному зустрічаються такі синдроми: оглушення, делірій, аменция, сутінкове потьмарення свідомості, онейроид.

Психозу зазвичай передує короткочасний продромальний період з проявами астенічного синдрому: головним болем, мляво-стю або руховим занепокоєнням, емоційними розладами (тривога, страх, пригніченість), порушеннями сну, гиперестезией. Сильно виражені астенічні явища свідчать про тяжкий перебіг захворювання. У деяких випадках психічні порушення обмежуючись-ються астеническими розладами і психоз не розвивається.

Якщо виникають гострі психотичні розлади. то вони тривають від кількох годин до 2-3 діб. Найчастіше це затьмарення свідомості з картиною деліріяіліепілептіформного збудження. Сутінковий стан свідомості з епілептиформним порушенням виникає раптовий-но і супроводжується різким збудженням і страхом. Хворий метається, тікає від уявних переслідувачів, кричить, на обличчі вираз жаху. Такий психоз зазвичай закінчується так само раптово. Його змінює глиб-кий сон, нерідко сопор. Іноді психоз може перейти в аменцію, що прогностично несприятливо. Тривалість описаного психо-тичного стану частіше коливається від 30 хв до 2 год.

При важких інтоксикаціях в клінічній картині переважає оглушення, яке при наростанні тяжкості загального стану може перейти в сопор і далі ВКОМ.

Іноді спостерігаються онейроідоподобние стану з мимовільним фантазуванням, загальмованістю, відчуженістю від навколишнього. Біль-ні при цьому правильно орієнтуються в місці, часу і власної особистості. Цей стан можна перервати зовнішнім впливом (оклик, дотик).

Вихід з гострого симптоматичного психозу супроводжується явле-нями астенії або станом емоційно-гіперестетіческой слабос-ти різної вираженості. Хворі стомлюваність, не здатні до тривалої напруги, швидко виснажуються при роботі, особливо розумової. Разом з тим вони дратівливі, примхливі, образливі, егоцентричні, вимагають до себе особливої ​​уваги. Настрій вкрай нестійке, зі схильністю до пригніченості, виражені явища гіперестезії.

Затяжні симптоматичні психози. При затяжному несприятливих-приємному перебігу загального соматичного захворювання синдроми помру-чення свідомості змінюються так званими перехідними синдромами. У цих випадках говорять про затяжні (протрагованих) сімптоматі-чеських психозах. Іноді психічні порушення у пацієнтів з хрониче-ськими соматичними захворюваннями з самого початку не супроводжуються розладом свідомості. Затяжні симптоматичні психози звичайно тривають від 2 тижнів до 2-3 міс і закінчуються настільки ж тривалим станом астенії або змінюються більш важким, малозворотні, рас-Стройство - психоорганічного синдромом.

Найчастіше затяжні симптоматичні психози супроводжуються деп-Рессо, галюцинаторно-параноіднимісостояніямі, апатичним сту-пором, маніакальними розладами.

Депресивні стани в одних випадках супроводжуються идеаторной і моторної загальмованістю (адінаміческая депресія) і нагадуючи-ють; фазу маніакально-депресивного психозу, відрізняючись від неї постійної астенією, посилюється до вечора. В інших випадках хворі тривожні, збуджені, ажитированного, твердять одні і ті ж сдова або фрази (тривожна депресія). Депресія може змінитися депресивно-маячних станом, що є ознакою наростаючою тяжкості основного захворювання.

Депресивно-маячні стани характеризуються маренням засуджений-ня, звинувачення, нігілістичним маячними ідеями (зазвичай конкретно-го змісту), ілюзорними розладами і нерідко окремими вер-бальними галюцинаціями. Хворі вкрай пригнічені, тривожні, досл-ють страх, жах. При цьому завжди спостерігаються виражені астенічний-ські розлади, сльозливість, ввечері часті деліріозні епізоди. Сме-на депресивно-бредового синдрому галюцинаторно-маячних вказує на погіршення загального соматичного стану хворих.

Галлюцшшторно-маячні стану при затяжних симптоматичний-ських психозах різні за структурою. Одні близькі до гострого Параноїд з маренням переслідування, вербальними галюцинаціями, ілюзіями, лож-ними дізнаваннями, інші супроводжуються маячними ідеями відносини, отруєння і переслідування повсякденного змісту зі схильністю до сис-тематизації. Ці розлади при симптоматичних психозах зникають після зміни обстановки, однак через нетривалий час можуть виникати знову. У важких випадках галюцинаторно-маячні перебуваючи-ня змінюються апатичним ступором.

Апатичний ступор - стан знерухомлених, аспонтанности, що супроводжується байдужістю і байдужістю до подій навколо і свого стану. Його необхідно відрізняти від депресії з за-гальмування. Синдром розвивається при вкрай важкому (нерідко зі смертельним результатом) протягом основного захворювання.

Маніакальні стани найчастіше проявляються непродуктів-ними маніями з веселістю, бездіяльністю, ейфорією в поєднанні з вираженими астенічними розладами. Ці стани іноді на-поминають легке алкогольне сп'яніння.

При астенічному варіанті в картині психоорганічного син-Дром переважають стійкі астенічні розлади у вигляді підвищений-ної фізичної і психічної виснаженості, явищ дратівливої ​​слабкості, гіперестезії, афективної лабільності, тоді як розлади інтелектуальних функцій виражені незначно. Як правило, відзначається лише деяке зниження інтелектуальної продуктивності. У частині випадків виявляються також легкі дисмнестические розлади.

Для експлозівного варіантапсіхоорганіческого синдрому типово со-четаніе афективної збудливості, дратівливості, вибуховості, агрес-сивности з неявно вираженими дісмнестіческімі порушеннями і зниженням адаптації. Характерна схильність до надцінних Паранояльний освіту:-ям. Нерідко спостерігаються ослаблення вольових затримок, втрачений самоконтроль, підвищені потягу.

Як при астенічному, так і при експлозівних варіанті псіхоорга-ного синдрому відбувається виражена декомпенсація стану в зв'язку з інтеркурентнихзахворюваннями, інтоксикаціями, зміною метеорологічних умов і психічними травмами. В останньому випадку у хворих можуть розвиватися різноманітні істеричні розлади.

Картина ейфорійного варіантапсіхоорганіческого синдрому визна-виділяється підвищенням настрою з відтінком ейфорії і добросердя, бестол-ковостью, різким зниженням критики свого стану, дісмнестіческімі розладами, підвищенням потягів. У частини хворих спостерігаються вибухо-ви гніву з агресивністю, що змінюються безпорадністю, сльозливість, нетриманням афекту. У хворих значно знижена працездатність.

Апатичний варіантпсіхоорганіческого синдрому характери-зуется аспонтанностью, різким звуженням кола інтересів, байдужістю до навколишнього, в тому числі до власної долі і долі своїх поблизу-ких, а також значними діемнестіческімі розладами.

Оскільки в рамках даної теми мова йде про симптоматичних психічних розладах, питання етіології не вимагає окремого розгляду (першопричиною психічних порушень є наявність соматичного захворювання)

Патогенез психічних порушень при соматичних і ендокринної-них захворюваннях складний і складається з одночасного впливу безлічі факторів. Серед таких патогенетичних ланок можна отме-тить наступні:

1. Загальна інтоксикація.

Порушення обміну (накопичення токсинів, гіпоксія, гаперкапнія і ін).

Судинні порушення (дисциркуляцію, ішемія).