Дозоване фізичне навантаження

Для кардіолога і кардіохірурга важливо не тільки правильно діагностувати ВПС. але і об'єктивно оцінити функціональний стан і резерви апарату кровообігу. виявити латентний-но протікають серцеву недостатність і аритмії. Поряд з традиційними методами дослідження в цьому допомагають проби з дозованим фізичним навантаженням (ДФН). Основними поки-знаннями для проведення ДФН при ВПС є. I) визначенні-ня функціональних можливостей серцево - судинної системи до і після операції; 2) оцінка ступеня ризику оперативного втручання; 3) наявність кардіалгії неясного генезу; 4) оціню-ка ефективності хірургічної корекції ВПС; 5) визначення тактики післяопераційного ведення хворих. характеру та обсягів по-ма рухового режиму. шляхів і ефективності реабіліта-ції. Протипоказаннями до проб з ДФН є. 1) пороки серця з різким стенозом вихідних відділів лівого і правого шлуночків; 2) серцева недостатність. вимагає терапії серцевими глікозидами; 3) складні порушення ритму і прово-хідності (мерехтіння і тріпотіння передсердь. Шлуночкові аритмії високих градацій по лаун. Атріовентрикулярна блокади П 1 ступеня з ЧСС менше 50 за хв. Важкі всередині - шлуночкові блокади); 4) гострі інфекційні захворювання з лихоманкою; 5) активний запальний процес в серцевому м'язі; 6) артеріальна гіпертензія у дітей молодше 11 років 160/80 мм рт. ст. старше 11 років-180/100 мм рт. ст.; 7) хіруріі -

гіческне і інші ускладнення. що виникли після операції; 8) термін менше 3 міс після бактеріального ендокардиту та менше 6 місяців після гепатиту [Кассирский Г. І. та ін. 1979].

У дітей з ВПС до і після операції частіше використовують вело - ергометри. степ - тест [Петрунина Л. В. та ін. 1979], пробу з тредмнлом. При ВПС факторами. обмежують працездатності здатність і толерантність до ДФН. є тип і тяжкість пороку. вираженість артеріальної гіпоксемії і ацидозу. швидке і значне збільшення частоти серцевих сокраще-ванні або. навпаки. малий приріст її. поява аритмій. гіпер - тензо великого і малого кіл кровообігу. Велоерго - метрію у хворих з ВВС проводять за допомогою субмаксимальних (PWCiso) і максимальних (PWCno) тестів. Рекомендується пре-ривістая ступенеобразно зростаюча навантаження з длитель-ністю кожного ступеня від 3 до 5 хв. при цьому перша навантаження становить не більше 0,5 Вт / кг. Для орієнтовної оцінки можна всім хворим проводити одноступенчатую пробу 1 Вт / кг протягом 1 - 2 хв з підрахунком приросту ЧСС.

Навантаження повинна бути припинена до досягнення намічений-ний ЧСС. якщо з'являються ознаки поганий її переносимості. в таких випадках мова йде про граничному навантаженні. до ознак якої у кардіохірургічних хворих відносяться. 1) зміни на ЕКГ. що свідчать про коронарної недостатності. порушеннях ритму і провідності <косовосходящее. косонисхо - дящее. корытообразное или горизонтальное смещение интервала ST ниже или выше изолинии на 2 мм и более. появление частых экстрасистол. парокснзмальной тахикардии. желудочковой арит-мии ); 2) снижение систолического и диастолического АД на 20 — 30 % от исходного. величина пульсового давления менее 20 мм рт. ст .; 3) повышение АД до 200 — 220/100 — 120 мм рт. ст. и более ; 4) одышка с частотой дыхания более 40 в I мин у взрослых н более 60 в 1 мин у детей ; 5) появление болей в области сердца даже при отсутствии изменений на ЭКГ ; 6) большая усталость. головокружение. цианоз или бледность. тенденция к обмороку. появление холодного пота ; 7) отказ боль-ного от дальнейшего исследования в связи с дискомфортом. страхом. слабостью.

У хворих з тетрадой Фалло. атрезією тристулкового клапана. транспозицией магістральних судин до і після опе-рації звертають увагу достовірно нижча вихідна ЧСС у порівнянні зі здоровими. зниження показників фізкабінет-чеський працездатності (особливо у хворих з атрезією трьох-стулчастого клапана), у деяких дітей на ЕКГ з'являються ішемічні порушення [Bruce S - et al. 1986]. Незважаючи на клінічне поліпшення. тести з ДФН свідчать про знижений-ванні після операції адаптаційних можливостей серцево - со-судистую системи у хворих з ВВС синього типу [Perrault H. et al. 1989].

Незалежно від способу ДФН на ЕКГ відбуваються ви-

поділені зміни зубців і інтервалів. При навантаженні пропор-нальних ЧСС збільшується амплітуда зубця Р. скорочуючи-ється інтервал PR, тривалість комплексу QRS не мені-ється. електрична вісь серця відхиляється вправо. але не більше ніж на 30% від початкового значення. Амплітуда зубця R на ЕКГ в період навантаження відображає обсяг лівого шлуночка. У зв'язку з цим збільшення даного показника в лівих грудних відведеннях (V .6) має розцінюватися як нездатність серця изометрически впоратися з підвищеним навантаженням. що призводить до збільшення звичайно - систолічного об'єму лівого шлуночка. Зменшення амплітуди зубця /? v 66 свідчить про зменшення порожнини лівого шлуночка і адаптаційний відповіді. У нормі при навантаженні зубець Т не змінюється або дещо знижується. У хворих з ВВС до і після операції зниження або поява негативних зубців Т в лівих грудних відпові-дениях. а також високих позитивних в правих грудних може бути пов'язано як з ішемією міокарда. так і бути помилково - позитивною реакцією (відображає зміни в міокарді на тлі гіпервентиляції). При підозрі на ішемію показано проведення проби навантаження зі сцінтнграфіческім контролем за допомогою 201 Т 1. Велику інформацію про гемодинамічних порушеннях. стані скорочувальної і насосної функції міо-карда можна отримати при ДФН під час катетеризації поло-стей серця. в тому числі з використанням радіонуклідної а нгіока рдіографіі.