Довідник поліклінічного лікаря 1

Центральна клінічна лікарня Медичного центру УД ПрезідентаУкаіни, Москва

Протягом декількох десятиліть у нашій країні була прийнята класифікація бронхіальної астми, що передбачає виділення двох основних форм цього захворювання: атопічний (алергічної) і інфекційно-алергічної. Останню пізніше стали називати інфекційно-залежною бронхіальною астмою. Класики вітчизняної алергології та пульмонології (А. Д. Адо, П.К.Булатов, 1969) під цим в основному мали на увазі бронхіальну астму, що протікає на тлі хронічного бронхіту.
В даний час бронхіальна астма розглядається як хронічне запальне захворювання дихальних шляхів і виділяється кілька варіантів перебігу хвороби: легке (интермиттирующее) протягом, легке персистуючий перебіг, бронхіальна астма середньої тяжкості і бронхіальна астма тяжкого перебігу. Відповідно ступеня тяжкості проводиться ступінчаста терапія, орієнтована на застосування бронходилататорів та протизапальних засобів (кромолін, кортикостероїди).
Запальна концепція бронхіальної астми відображає можливість участі інфекції в патогенезі захворювання. Інфекційні агенти можуть грати роль тригерів, стимулюючи клінічний прояв неінфекційної алергії, алергенів з формуванням алергічного запалення і можуть викликати обструкцію бронхів шляхом неспецифічної ліберація біологічно активних речовин бронхоконстріктівного дії. Таким чином, інфекційна залежність у хворих на бронхіальну астму є процес, при якому розвиток або загострення захворювання залежить від впливу різних інфекційних агентів, найчастіше вірусів, бактерій і грибів.

Диференціальний діагноз атопічний і інфекційно-залежною бронхіальної астми
Принципи диференціальної діагностики атопічного та інфекційно-залежного варіантів бронхіальної астми, сформульовані Г.Б.Федосеевим, наведені в табл. 1.

Лікування загострення інфекційно-залежною бронхіальної астми
Лікування інфекційно-залежною бронхіальної астми в періоди ремісій і загострень проводиться за загальноприйнятою програмою ступеневої терапії, в якій використовуються бронхорасширяющие препарати (симпатоміметики, еуфілін, теофілін пролонгованої дії, холінолітики), інгаляційні і системні кортикостероїди, Кромолін (кромогликат натрію, недокромил).
Загострення інфекційно-залежною бронхіальної астми зазвичай передує інфекційний епізод у вигляді гострої респіраторної вірусної інфекції, гострого бронхіту, пневмонії, загострення хронічного бронхіту (хронічна обструктивна хвороба легень - ХОЗЛ), синуситу, отиту. Це і визначає доцільність застосування антибактеріальної терапії поряд зі стандартною тактикою лікування загострень бронхіальної астми, що включає збільшення дозувань протизапальних засобів (кортикостероїдів) і бронхорасширяющих препаратів, використання внутрішньовенних інфузій еуфіліну, небулайзерну і оксигенотерапію.
При неускладнених респіраторних вірусних інфекціях показань для призначення антибактеріальних засобів зазвичай немає.
Інфекції верхніх і нижніх відділів дихальних шляхів зазвичай викликаються пневмококами, стрептококами, гемофільної палички. Пневмонії важкого перебігу іноді пов'язані з легионеллезной інфекцією. При загостреннях хронічного бронхіту найбільш часто з мокроти виділяються гемофільні палички, моракселла і пневмококи. Характерні асоціації різних мікроорганізмів. При хронічному бронхіті існує певний "порочне коло" інфекції, обумовлений персистенцією збудників, тривалим виділенням медіаторів запалення, і як наслідок цього - повторні рецидиви загострень.
Етіологічна роль мікоплазми та хламідій при різних бронхолегеневих інфекціях дуже значна. Ці агенти нерідко викликають пневмонії. Під час обговорення частоти загострень ХОЗЛ, викликаних мікоплазмою і хламідією, наводяться суперечливі відомості, що, ймовірно, обумовлено відмінностями епідеміологічної обстановки в різні роки. В середньому до 10% загострень ХОЗЛ обумовлено кожним з цих внутрішньоклітинних агентів. У генезі бронхіальної астми останнім часом стали обгрунтовано підозрювати хламідійну інфекцію.
При виявленні пневмонії питання про застосування антибактеріальних засобів вирішується негайно, тому що затримка в проведенні етіотропної терапії може мати драматичні наслідки.

Тактика вибору антибактеріального препарату
При лікуванні загострень ХОЗЛ найбільш поширене призначення амінопеніцилінів (ампіцилін, амоксицилін), тетрациклінів (доксициклін) і ко-тримоксазол. Потенційно ці препарати пригнічують флору, найбільш часто викликає загострення. Ці ж препарати часто призначають при лікуванні пневмоній, при яких також використовують цефалоспорини та амінопеніцилінів, посилені інгібіторами b-лактамаз (амоксицилін / клавуланат).
Призначаючи антибактеріальну терапію хворому, який страждає на бронхіальну астму, слід повторно уточнити алергологічний анамнез. Найчастіше алергічні реакції розвиваються на пеніциліни і сульфаніламіди. При алергії до пеніцилінів існує ризик розвитку побічної реакції на використання будь-яких b -Лактамних антибіотиків (цефалоспорини, карбапенеми).
Тому при наявності у хворого бронхіальної астми ми, по можливості, уникаємо призначення b -Лактамних антибіотиків і сульфаніламідів (ко-тримоксазол).
Виходячи з спектра дії, практично при будь-яких бронхолегеневих інфекціях може бути показаний доксициклін. який пригнічує грампозитивні і частина грамнегативнихмікроорганізмів і внутрішньоклітинні агенти. Антибіотик призначають по 100 мг 2 рази на добу в перший день лікування, а потім по 100 мг кожні 24 год. До недоліків цього препарату можна віднести те, що доксициклін в нашій країні використовується дуже широко протягом багатьох років, тому до нього сформувалася резистентність у ряду міроорганізма. І все ж, якщо хворому антибактеріальна терапія призначалася не часто, доксициклін може успішно застосовуватися, враховуючи і його фармакоекономічні переваги.
Левоміцетин добре пригнічує грамположительную і грамнегативну флору, особливо активний щодо гемофільних паличок. Призначають по 0,5 г 4 рази на добу. До недоліків слід віднести його неефективність при мікоплазменної, хламідійної і легионеллезной інфекціях. Препарат використовують рідко через порівняно високу токсичність, що виявляється в придушенні кісткового мозку і розвитку важкого агранулоцитозу. Левоміцетин - єдиний антибіотик, який має обмеження по курсовій дозі (20 г) і вимагає контролю лейкоцитарної формули в процесі лікування.
Макроліди активно пригнічують пневмококи, стрептококи, спірохети, легіонелли, мікоплазму, хламідії. Спектр дії нових напівсинтетичних макролідів (азітроміцінi. Кларитроміцин, рокситроміцин) відрізняється ще й більш високою активністю щодо гемофільних паличок і моракселли, причому найкращим вважається азитроміцин.
Дані про макролід, дозволених до застосування в Укаїни, наведені в табл. 2. Еритроміцин призначають по 400-500 мг 4 рази на день, джозаміцин - по 500 мг 3 рази на день, мидекамицин - по 400 мг 3 рази на день, спіраміцин - по 1,5-3,0 млн МО 3 рази на день . З інтервалами в 12 год приймають кларитроміцин (разова доза 250-500 мг) і рокситроміцин (разова доза 150 мг).
Азітроміцінi призначають 1 раз на добу і використовують у двох варіантах дозування. Одна схема лікування передбачає прийом 500 мг препарату в першу добу, в подальшому - по 250 мг кожні 24 год. За другою схемою антибіотик приймають по 500 мг щодня. При останньому режимі дозування загальна тривалість лікування може бути скорочена на 3 дня.
Для парентерального застосування вУкаіни зареєстровані еритроміцин, азитроміцин, кларитроміцин, спіраміцин.
Макроліди звичайно добре переносяться і вважаються одними з найбезпечніших антибіотиків. Алергічні реакції рідкісні. З побічних ефектів найчастіше бувають небажані прояви з боку шлунково-кишкового тракту. Еритроміцин небажано використовувати при патології печінки. Азитроміцин відрізняється вкрай рідкісною частотою біохімічних зрушень. Взаємодія всіх макролідів з іншими ліками (крім еритроміцину) не виражено.

-Діагноз загострення ХОЗЛ зазвичай встановлюється клінічно при наявності однієї з таких симптомів або більше
- посилення задишки;
- посилення кашлю;
- зміни характеру мокроти (збільшення її обсягу, ступеня гнойності або в'язкості).
Ця симптоматика зазвичай передує загострення інфекційно-залежною бронхіальної астми і є підставою для призначення антибіотиків.
Клінічна практика показує, що при загостренні бронхіальної астми завжди слід уточнити наявність недавнього епізоду бронхолегеневої інфекції і вирішити питання про показання антибактеріальних препаратів.

Таблиця 2. Пероральні макроліди, зареєстровані вУкаіни

Разова доза, мг

Інтервал введення, ч

Добова доза, мг

250-500 після 1-го дня

Найбільш широко макроліди застосовують при інфекціях дихальних шляхів. Показаннями для їх призначення є тонзиліт і фарингіт, гострий середній отит, гострий бронхіт (за винятком випадків, викликаних вірусною інфекцією), загострення хронічного бронхіту, позалікарняна пневмонія. Вельми істотно, що азитроміцин і спіраміцин на відміну від багатьох антибактеріальних засобів можуть застосовуватися у вагітних.
При тяжкому перебігу бронхолегеневих інфекцій набула поширення так звана ступінчаста терапія, при якій лікування починається з внутрішньовенного застосування антибіотиків, а в міру досягнення клінічного ефекту (зазвичай через 2-3 дня) пацієнт переводиться на пероральну терапію тим же препаратом або іншим макролідом.
Ступінчаста терапія можлива тільки при свідомо гарною всмоктуваності препарату, при правильному її проведенні ефективність порівнянна з парентеральним лікуванням. Частота побічних ефектів, в першу чергу флебітів, зазвичай зменшується. Економічно вартість ступінчастою терапії значно нижче ціни повного курсу парентерального лікування.
Тривалість терапії макролідами при захворюваннях дихальних шляхів зазвичай становить 7-10 днів. Доведено, що лікування азітроміціномi неускладнених пневмоній може бути обмежене 5 і навіть 3 днями (за умови, що використовується добова доза 500 мг). Короткі терміни застосування азитроміцину обумовлені досить тривалим постантибіотичний ефектом, характерним для цього антибіотика. Для лікування пневмоній, викликаних внутрішньоклітинними агентами, рекомендуються більш тривалі терміни лікування. При мікоплазмових і хламідійних пневмоніях тривалість антибактеріальної терапії становить 14 днів, а при легіонеллезних - 31 день. Власний багаторічний досвід застосування азитроміцину при пневмоніях, викликаних цими атиповими агентами, показує, що висока ефективність терапії забезпечується і після 7-10 днів лікування при дозуваннях 500 мг / сут.
В останні роки значна увага приділяється застосуванню в пульмонології так званих респіраторних фторхінолонів. Левофлоксацин і моксифлоксацин на відміну від фторхінолонів попередніх генерацій ефективно пригнічують грампозитивні агенти. Ці фторхінолони високоактивні щодо грампозитивних мікроорганізмів: стрептококів, пневмококів, стафілококів, лістерій, коринебактерій і в меншій мірі здатні пригнічувати ентерококи. Антибактеріальні препарати цієї групи мають також високою активністю відносно більшості грамнегативних бактерій: гемофільних паличок, моракселли, ацінетобактер, ентеробактерій, цитробактеру, гонокока. Трохи нижче ефективність цих препаратів у відношенні синьогнійної і кишкової паличок і клебсієли.
Левофлоксацин і моксифлоксацин високоактивні щодо внутрішньоклітинних мікроорганізмів - легіонел, мікоплазм, хламідій. Вони також пригнічують мікобактерії туберкульозу і деякі анаероби.
Ці препарати добре всмоктуються і мають високу біодоступністю (левофлоксацин до 99%, моксифлоксацин до 92%). При цьому створюються високі концентрації препаратів в слизовій оболонці бронхів, альвеолярних макрофагах, легеневої паренхімі, що перевищують концентрації в сироватці крові. Істотно, що особливості фармакокінетики препаратів дозволяють їх застосовувати 1 раз на добу.
Нові фторхінолони добре переносяться. Левофлоксацину і моксифлоксацину в меншій мірі, ніж інших фторхінолонів, властиві гепато- і фототоксічность, подовження QT-інтервалу. Розглянуті лікарські засоби не слід призначати особам з вказівками на алергію до будь-яких хінолонів, вагітним, матерям, що годують і дітям.
Широкий спектр антибактеріальної активності, висока біодоступність, особливості фармакокінетики і розподілу в органах дихання, хороша переносимість визначили їх місце в першому ряду засобів, що застосовуються при лікуванні позалікарняних пневмоній. Левофлоксацин зареєстрований вУкаіни впарентеральної і пероральної формах, що дозволяє його використовувати в двох режимах терапії. При лікуванні позалікарняних пневмоній (як амбулаторно, так і в умовах стаціонару) легкого і середньої тяжкості перебігу левофлоксацин призначають перорально по 500 мг 1 раз на добу протягом 7-14 (в середньому 10 днів).
При позалікарняних пневмоніях більш тяжкого перебігу в умовах стаціонару використовують режим ступінчастою терапії. У таких випадках левофлоксацин призначають внутрішньовенно крапельно по 500 мг кожні 24 год. Препарат застосовують внутрішньовенно протягом 1-3 днів, а потім продовжують пероральну терапію левофлоксацином по 500 мг 1 раз на добу протягом 7-14 днів. Ступінчаста терапія забезпечує високу ефективність лікування.
Моксифлоксацин застосовують по 400 мг 1 раз на добу. Ефективні терміни терапії: 10 днів при лікуванні позалікарняних пневмоній і гострому синуситі, 5 днів при загостренні хронічного бронхіту.
Застосування антибактеріальних засобів доповнює ступеневу протизапальну і Бронходілатірующій терапію бронхіальної астми в періоди загострень в ситуаціях, коли погіршення спровоковано епізодом бронхолегеневої інфекції. Якщо в результаті лікування досягнута ерадикація патогенного агента, то досягнута ремісія зазвичай більш стійка.