Додаткові електрокардіографічні відведення

У практичній електрокардіографії нерідко використовують додаткові відведення з метою діагностики ін-фаркта міокарда, ознаки якого в які звичайно застосовуються стандартних і грудних відведеннях не виявляються. Частіше за інших користуються відведеннями по Небу, рідше - по Аррігі і ортогональними відведеннями.

Слід чітко уявляти взаи-мосвязи осей цих відведень і їх ді-агностические можливості, щоб не дублювати загальноприйняті методики.

Відведення по Небу. Електроди на-кладивают в наступних точках. Жовтий (позитивний, активний) за допомогою плоскої пластини-електрода розташовують під нижнім уг-лом лівої лопатки. Для цієї мети можна користуватися плоским елек-Трод, знявши його з лівої руки. Для забезпечення хорошого контакту з ко-жей застосовують пасту, приготовану з дитячого мила, розчиненого у воді до консистенції сметани. На простирадло потрібно підкласти кле-енку або поліетиленову плівку.

Червоний електрод за допомогою груші-присоски встановлюють у другому міжребер'ї справа у грудини. Це негативний, пасивний еле-Трод. Зелений електрод за допомогою груші-присоски зміцнюють в області верхівки серця (місце уточнюють пальпацією верхівковогопоштовху). Дуже важливо розташувати його імен-но у верхівки серця даного біль-ного, а не в п'ятому міжребер'ї по серединно-ключичній лінії зліва, як це часто роблять.

Допускається установка жовтого електрода неточно в області нижньо-го кута лівої лопатки, а неяк-до латеральнее, в позицію V7. Інформативність при такому положенні електродів дещо збільшується, а їх накладення значно спрощено-ється, особливо у хворих з будів-гим постільною режимом (Д. Ф. Бан-ників).

Три відведення по Небу утворюють трикутник, в якому розташоване серце (рис. 1). ЕКГ реєструють за допомогою послідовного переклю-чення тумблера відведень. У першому положенні перемикача з електро-кардіографом з'єднують червоний і жовтий електроди; при цьому вісь відпові-дення розташована паралельно задній стінці серця. Це відведення, запис з якого виконують в пер-виття стандартної позиції тумблера, називається "dorsalis" (позначається літерою D).

Відведення D найбільш інформативність-но, і в 1-2 випадках з 10 ознаки інфаркту міокарда у відведенні D ви-ражени яскравіше, ніж у відведеннях III, aVF. Особливо чітко реєструються зміни ЕКГ, що вказують на рас-рення інфаркту міокарда з задненижней стінки лівого шлуночків-ка на бічну область.

На другому стандартному положенні перемикача відведень записує-ся відведення "anterior", що позначається буквою А. Вісь цього відведення про- ходить паралельно передній стінці серця, як у другому стандартному і четвертому грудному відведеннях. За формою ЕКГ ідентична цим кривим і істотно нової інформації не так-ет. На третій стандартної позиції перемикача відведень записуючи-ється «нижнє» відведення - "inferior" (I). Ось його проходить приблизно так само, як осі грудних відведень V2 - V3 в залежності від варіантів рас-положення серця в грудній клітці. Суттєвого доповнення до грудним відведенням "inferior" не дає.

Отже, з 3 відведень по Нє-бу для діагностики інфаркту міокар-да найбільш важливо відведення D.

У 50-ті роки Д. Ф. Банников перед- покладав розташовувати жовтий електрод в позицію V7 (по задній аксилярній лінії на рівні верхівки серд-ца). форма ЕКГ добре вивчена саме в модифікації Д. Ф. Баннікова. Звертає на себе увагу збільшений-ний вольтаж комплексу QRS. Повели-чен не тільки зубець R, а й зубець Q. Він також досягає значних розмірів (2-5 мм), проте ніколи не буває широким. Дуже важливо зареєструвати вершину зубця R, щоб можна було точно звірити від-носіння амплітуд зубців R і Q. При гіпертрофії міжшлуночкової пере-городки глибина зубця Q може до-Стігала 5 мм. При інфаркті міокар-да зубець Q у відведенні D значною але уширяется, досягає 0,04-0,05 с. Щоб легше орієнтуватися в розмі-рах R і Q, слід записувати ЕКГ з ізоліній, розташованої поблизу середини стрічки, і не допускати зна-ве її зміщення. Якщо зубець R не записував і вершина його не вміщується в межі записи, слід зняти ЕКГ з зменшеним вдвічі вольтажі, записавши попередньо міллівольтаж. Недотримання цього правила призводить до неправильної діагностики інфаркту міокарда у біль-них гіпертрофією лівого шлуночка.

Відмінними ознаками ін-фаркта міокарда від змін ЕКГ при гіпертрофії лівого шлуночка і його перевантаження є форма і положення сегмента S - Т і зубця Т. Сегмент S - Т при інфаркті міокарда піднято над ізолінією, горбообраз-ний, а при гіпертрофії лівого ж -лудочка він зміщений донизу від ізолінії і плавно переходить в негативний зубець Т. Форма зубця Т також має значні відмінності: при інфарк-ті зубець Т симетричний негативний, а при гіпертрофії лівого ж-лудочка у хворих на гіпертонічну хворобу та аортальним пороком серд ц а він стає негативним несиметричним, з першої плавно СПОВ-кається браншей, з невеликою опуклістю і круто піднімається другий його частиною.

Як часто допомагало нам застосований-ня додаткових відведень по Небу? З 1000 ЕКГ в 83 випадках інфаркт міокарда задньої стінки лівого шлуночка реєструвався чіткіше у відведенні D, ніж в загальноприйнятий-тих відведеннях. Відведення А, як пра-вило, дублювала відведення V4, а відведення I повторювало форму V3. Са-мостоятельние значення ці відведення для діагностики інфаркту міо-карда не мають. Зрідка відведеному-ня А застосовується при тривалій реєстрації ЕКГ у спортсменів і при моніторуванні.

Ортогональні відведення рассчи-тани ​​на реєстрацію потенціалів серця в 3 взаємно перпендикуляр-них площинах. Розрізняють коригувати і некоррігірованной відпові-дення. Найбільш простими є відведення X, Y, Z (див. Рис. 2), перед-лежання Г. Я. Дехтяр в 1960 р Точки накладення електродів в відведеному-ванні X: червоний - справа по середовищ-ній аксиллярной лінії на рівні верхівки серця (права позиція - VR5), жовтий (позитивний, актив-ний) в положенні V5 зліва. Запис виробляють в першому положенні пе-реключателя відведень. Подальше-щие відведення також записують в першому стандартному положенні зі зміною точки накладення елек-Трод. Відведення Y: електроди уста-новлюють наступним чином. Заліз-тий електрод поміщають на ліву ногу, а червоний - над серединою лівої ключиці. Відведення Z: крас-ний електрод розташовують під кутом лівої лопатки, жовтий поміщають в положення V3.

Відведення по Аррігі. Осі відведеному-ний по Аррігі розташовані в сагітальній площині і утворюють тре-кутник, в центрі якого розташоване серце. При будь-якому варіанті розташування серця у грудній кліть-ке (астенічному, гіперстенічна) одна з осей залишається паралельної задній стінці лівого шлуночка і вловлює ознаки інфаркту міокарда дещо краще, ніж стандарт-ве III і відведення aVF.

Електроди розташовуються дотримуюся-щим чином: жовтий (активний, позитивний) за допомогою плоскої пластини зміцнюють під кутом лівої лопатки, червоний (негативний) електрод на груші-присоски - над серединою лівої ключиці, зелений - на лівої гомілки. Знімають ЕКГ у відведеннях по Аррігі в таких поло-женіях перемикача: в першому положенні реєструють відведення А1, у другому - відведення А2. в третьому-А3 (рис. 3).

Форма зубців в відведеннях по Ар-клуні показана на рис. 3. Зазвичай в 1 або в 2 відведеннях записує-ся зубець Q. При інфаркті міокар-да він реєструється у всіх 3 відведеннях. Відведення по Аррігі по-могли виявити ознаки інфаркту міокарда в 28 з 210 спостережень, в той час як загальноприйняті відпові-дення - лише в. 21.

Таким чином, при діагностиці інфаркту міокарда задньої стінки ле-вого шлуночка доцільно примі-няти відведення D по Небу і відведеному-ня по Аррігі.

Слід пам'ятати, що звичайні грудні відведення, зняті вище загальноприйнятого рівня, досить годину-то допомагають виявити інфаркт міокарда передньої стінки лівого шлуночка-дочка. Позначаються ці відведення так: внизу пишеться цифра, вказую-щая, паралельно якому відведення встановлювався електрод, наприклад V3 або V4. а вгорі - рівень дит-ра, де стояв електрод, наприклад V 2 3. V 3 3.

Таке докладне обстеження дол-жно проводитися тільки одного разу, при встановленні діагнозу; в після-дме знімається ЕКГ тільки в відведеннях, що показують найбільш де-монстратівние зміни кривої. Для точного відтворення знятого раніше відведення потрібно зробити Познач-ки на шкірі пацієнта - обвести ша-Рикова ручкою коло, залишений, грушею-присоскою. Позначки у вигляді точки або «хрестика» неминуче при-ведуть до неточності реєстрації по-повторних ЕКГ і неправильної оцінки її динаміки.

Застосування додаткових відпові-дений ЕКГ з урахуванням їх діагностичної інформативності підвищує надійність електрокардіографії.