Діагностика та лікування плацентарної недостатності
(Знайдено в лекціях з акушерства і гінекології)
Серед лабораторних методів в останні роки застосовують визначення гормональної та белоксинтезирующей функції фетоплацентарного комплексу (плацентарний лактоген, прогестерон, естріол, кортизол, α-фетопротеїн, SP1, PP12 і ін.), Біохімічне дослідження його ферментної активності (аспартатамінотрасферази, аланінамінотрансфераза, лужна фосфатаза та ін .). Лабораторна діагностика фетоплацентарної недостатності, заснована на визначенні рівня гормонів, має свої характерні ознаки, які випереджають клінічні прояви недостатності плаценти на 2-3 тижнів. Фетоплацентарна недостатність в ранні терміни вагітності в основному залежить від недостатньої гормональної активності жовтого тіла, супроводжується низьким рівнем прогестерону і хоріонічного гонадотропіну. Пізніше, в II і III триместрах вагітності, розвиток ПН супроводжується морфологічними порушеннями, що поступово обумовлює розвиток недостатності гормонпродуцірующей функції плаценти.
Рано доклінічних ознакою недостатності плаценти є зниження синтезу всіх гормонів фетоплацентарної системи (естрогенів, прогестерону, плацентарного лактогену), тому оптимальним умовою для раннього виявлення ФПН є динамічне визначення гормонів з ранніх строків вагітності і до народження дитини. Найбільш повну інформацію про стан плода можна отримати при комплексному визначенні декількох гормонів. Клінічна значимість визначення плацентарного лактогену (ПЛ) в сироватці крові вагітних обумовлена тим, що його концентрація нижче 4 мкг / мл свідчить про порушення функції плаценти при патологічно протікає вагітності і є прогностичним ознакою порушення функціонального стану плода. При загрозливому викидень падіння концентрації ПЛ є найбільш раннім діагностичним показником несприятливого результату вагітності. У разі внутрішньоутробної загибелі плоду концентрація ПЛ падає значно раніше, ніж реєструється припинення серцебиття плода. Падіння ПЛ на 50% і більше від середнього рівня свідчить про критичне зниження функції плаценти і порушення стану плода. При падінні ПЛ на 80% відбувається антенатальна загибель плода.
При плацентарної недостатності в залежності від її тяжкості концентрація прогестерону падає на 30-80%. З іншого боку, при ряді ускладнень вагітності, коли відбувається патологічне збільшення маси плаценти, продукція прогестерону підвищується. Так, високий рівень прогестерону спостерігається у вагітних з резус-сенсибілізацією, при важких формах діабету, а також при нирковій недостатності, коли порушено виведення гормону з крові. У цих випадках підвищена концентрація прогестерону свідчить про несприятливий прогноз перебігу вагітності.
Основне значення ехографії для діагностики фетоплацентарної недостатності полягає у виявленні синдрому затримки росту плода і визначенні його форми і ступеня тяжкості. Ультразвукова діагностика затримки росту плода заснована на зіставленні фетометричних показників, отриманих в результаті дослідження, з нормативними показниками для даного терміну вагітності.
Важливу інформацію про стан плода несе його рухова і дихальна активність. Наявність регулярно повторюваних дихальних рухів плода при наявності меконію в навколоплідних водах є фактором ризику розвитку аспіраційного синдрому. Особливо несприятливим прогностичним фактором є тривалий період руху типу «gasping» (задуха).
В останнє десятиліття для проведення фетометрії, в тому числі при плацентарної недостатності і СЗРП, використовується тривимірне ультразвукове дослідження. Дана методика має більшою точністю в вимірі біпаріетального діаметра, окружності голівки і окружності живота плода, довжини стегнової кістки в порівнянні з двомірним УЗД, особливо при маловодді або неправильних положеннях плода в матці. Це дає значно меншу помилку в підрахунку передбачуваної маси тіла плода (6,2-6,7% проти 20,8% при двомірному УЗД).
В діагностиці плацентарної недостатності важливу роль відіграє ультразвукова плацентографія, яка, крім визначення локалізації плаценти, дозволяє оцінити її структуру та величину. Поява II стадії до 32 тижнів, а III стадії зрілості плаценти до 36 тижнів вагітності свідчить про передчасне її дозріванні.
Одним з найбільш широко поширених методів функціональної оцінки стану плода є кардіотокографія. Поряд з показниками серцевої діяльності плода, даний метод дозволяє реєструвати рухову активність плода і скоротливу активність матки. Найбільш широко застосовується нестрессовий тест, який оцінює характер серцевої діяльності плода в природних умовах. У той же час слід враховувати, що в зв'язку з термінами формування міокардіального рефлексу (до 32-го тижня вагітності) візуальна оцінка кардіотокограмм можлива тільки в III триместрі вагітності. Крім того, як показують результати експертних оцінок, частота розбіжностей при візуальній оцінці кардіотокограмм декількома фахівцями може досягати 37-78%. Характер кардіотокографічного кривої залежить не тільки від терміну вагітності, а й від статі плоду, маси тіла, особливостей ведення пологів (знеболювання, родовозбуждение, родостимуляция).
Інтенсивно розвивається в останні роки метод доплерометричного дослідження кровотоку в фетоплацентарної системі є безпечним, відносно простим і одночасно високоінформативним способом оцінки її функціональних резервів. У ранні терміни допплерометрия дає інформацію не тільки про становлення матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровообігу, але і виявляє гемодинамічні маркери хромосомної патології.
Рутинний пренатальний скринінг для діагностики плацентарної недостатності і обумовленим нею СЗРП включає:
• виявлення вагітних групи високого ризику ПН і СЗРП;
• оцінка висоти стояння дна матки протягом вагітності;
• біохімічний скринінг (подвійною і потрійною тести); • детальне ультразвукове дослідження в 10-14 тижнів, 20-24 тижнів,
30-34 тижнів гестації з оцінкою анатомії плода, виявленням маркерів хромосомних аномалій, внутрішньоутробного інфікування, вад розвитку плоду;
• ультразвукова фетометрія в зазначені терміни з діагностикою СЗРП симетричною і асиметричною форми, оцінка ступеня тяжкості синдрому;
• оцінка кількості навколоплідних вод;
• оцінка ступеня зрілості плаценти;
• допплерометрия кровотоку в маткових, спіральних артеріях, артерії пуповини і її термінальних гілках в 16-19 тижнів, 24- 28 тижнів, 32-36 тижнів гестації;
• оцінка гемодинаміки плода (середня мозкова артерія, аорта, ниркові артерії, венозний протока, нижня порожниста вена);
• кардиотокография (при терміні понад 28 тижнів гестації).
Крім того, за свідченнями, можуть застосовуватися інвазивні методи дослідження (амніоцентез, біопсія ворсин хоріона, плацентоцентез, кордоцентез) з подальшим каріотипуванням при високому ризику наявності хромосомних аномалій і генних дефектів у плода.
Серед профілактичних заходів слід вказати на:
• лікування екстрагенітальних захворювань до настання вагітності;
• корекцію метаболічних порушень і артеріального тиску з ранніх строків гестації;
• дотримання раціонального режиму харчування і режиму дня вагітної;
• застосування депротіенізірованного гемодерівата (по 200 мг 3 рази на добу, 21-30 діб);
• використання гестагенів (дидрогестерон, мікронізований / pharmacy / 5708-progesterone) у вагітних зі звичною втратою вагітності з ранніх термінів гестації;
• призначення полівітамінних комплексів.
З огляду на, що серед причин плацентарної недостатності велике значення мають шкідливу дію хімічних агентів, незбалансоване харчування, екстрагенітальні та інфекційні захворювання, гестоз, тривала загроза переривання вагітності і інші ускладнення вагітності, методично вірно починати лікування при ПН з ліквідації несприятливого впливу цих етіологічних факторів. Нормалізація харчового раціону в групі вагітних з низьким рівнем життя за рахунок підвищення вмісту білка і основних мінералів при зменшенні частки жирів і вуглеводів до збалансованого рівня дозволяє знизити частоту розвитку СЗРП на 19%.
Найбільш поширеними медикаментозними засобами при лікуванні плацентарної недостатності є антиагреганти і антикоагулянти. З цієї групи препаратів зазвичай застосовують ацетилсаліцилову кислоту, / pharmacy / 4624-dipyridamole. / Pharmacy / 5588-pentoxifylline. никошпан. ксантинол, гепарин. Доцільно проводити метаболічну терапію з використанням АТФ, препарату инозин-Ф, кокарбоксилази, вітамінів і антиоксидантів, а також гіпербаричної оксигенації для профілактики і лікування гіпоксії плода. Метаболічна терапія є обов'язковим компонентом в лікуванні ПН, так як вона знижує інтенсивність ліпідної пероксидації. Для стабілізації структурно-функціональних властивостей клітинних мембран, поліпшення трофіки плода використовують мембраностабілізатори - вітамін Е і Ессенціале.
/ Pharmacy / 24-actovegin застосовується у вигляді внутрішньовенних інфузій по 80-200 мг (2-5 мл) в 200 мл 5% розчину глюкози або в драже (1 драже 3 рази на добу протягом 3 тижнів). Доведено нейропротектівний ефект Актовегіну щодо головного мозку плода, що знаходиться в умовах гіпоксії.
Достатнє постачання киснем плода відіграє велику роль в його життєзабезпеченні. У зв'язку з цим при ПН показана оксигенотерапія. проте слід враховувати розвиток захисних реакцій при вдиханні надлишку 100% кисню, тому використовують 30- 60-хвилинні інгаляції газової суміші з концентрацією кисню не більше 50%.
Однією з найбільш важливих складових комплексу лікувальних заходів при плацентарної недостатності є забезпечення енергетичної потреб плода за рахунок введення глюкози в формі внутрішньовенних інфузій у поєднанні з адекватною кількістю інсуліну. Чи не втратила свого терапевтичного значення інфузія глюкозо-новокаїнової суміші як засобу зменшення судинного спазму, поліпшення мікроциркуляції і кровотоку в артеріальних судинах плаценти. Внутрішньовенне введення озонованого ізотонічного розчину хлориду натрію сприяє нормалізації стану плода при наявності лабораторно-інструментальних ознак гіпоксії.
Інфузії 10% розчину гідрокісетілірованного крохмалю при лікуванні ПН на фоні гестозу дозволяють домогтися достовірного зниження показників судинної резистентності в маткових артеріях, а перинатальна смертність зменшується з 14 до 4%. При виявленні гипопротеинемии (низький білок) у вагітних і наявності порушень в плазмовому ланці системи гемостазу здійснюють інфузії свіжозамороженої плазми в кількості 100-200 мл 2 3 рази на тиждень. При білкової недостатності, вираженої втрати або підвищеної потреби в білках, зокрема при СЗРП, можливе застосування інфузійної терапії препаратами, що містять розчин амінокислот Аминосол L-800, Аміностеріл КЕ 10% безвуглеводна, / pharmacy / 337-infesol_40.
Новим методом в лікуванні вагітних з ПН є проведення сеансів лікувального плазмаферезу.
Лікування плацентарної недостатності ефективно, якщо перший курс починається до 26 тижнів вагітності, а повторний в 32-34 тиж.
Мій "будильник" для імунітету
10 фактів про імунітет: правда чи брехня?
Пройди квест в дитячій і не розбуди малюка
Відкрито набір на тестування підгузників
Як не захворіти в садку і школі?
У чому переваги ніжних підгузників
Схожі пости на тему "Діагностика та лікування плацентарної недостатності"
Збільшення товщини плаценти (Компенсаторное)
Вроджена вада серця у дитини: діагностика та лікування
Педіатр відповідає на дивні запитання батьків