Діагностика остеоартрозу колінних суглобів

Специфіка патологічного процесу при остеоартрозі є ураження суглобового хряща. Отже, опорним діагностичною ознакою є симптом, характеризующ стан хряща. До такого симптому можна віднести звуження суглобової щілини, яке визначається рентгенологічно, що відображає зменшення обсягу суглобового хряща (всі інші ознаки, які залучають для створення діагностичних критеріїв остеоартрозу, прямо зі станом суглобового хряща не пов'язані)

Для виявлення звуження щілини колінного суглоба дуже важливі стандартні умови проведення рентгенографії:
• знімок колінних суглобів в передньозадній проекції повинен виконуватися в положенні пацієнта стоячи, так як давно і добре відомо, що при гонартрозе суглобова щілина в положенні лежачи може бути значно ширше, ніж в положенні стоячи
• при рентгенографії в прямій проекції колінний суглоб повинен бути повністю розігнуть (при згинанні його на 10 ° зображення суглобової щілини звужується на 25%)
• істотно, щоб пучок рентгенівських променів проходив через щілину колінного суглоба, паралельно осі плато великогомілкової кістки - з нахилом на 5 ° вниз (ознакою, що вказує на порушення даного правила, є розбіжність між зображенням переднього і заднього краю медіального виростка великогомілкової кістки більш ніж на 1 мм)
• необхідно щоб на знімку в прямій проекції зображення межмищелкового горбків великогомілкової кістки збігалося з центром вирізки стегнової кістки, що досягається при зовнішній ротації стоп на 15 °
• перед проведенням рентгенографії колінного суглоба в передньозадній проекції вважається доцільним попередній флуороскопіческій контроль правильності укладання

. необхідно враховувати, що положення колінного суглоба (зокрема, ступінь його згинання), відстань між ним і плівкою, а також напрямок пучка рентгенівських променів можуть істотно позначатися на зображенні суглобової щілини

Зменшення обсягу суглобового хряща (і, відповідно, звуження щілини суглоба на рентгенограмі) саме по собі не є патогномонічним ознакою остеоартрозу. Подібне відбувається і при інших самих різних захворюваннях суглобів: ревматоїдний артрит, інфекційних, мікрокристалічний артритах і т.д.

. звуження суглобової щілини розглядається як діагностична ознака остеоартрозу тільки при одночасному виявленні інших характерних рентгенологічних симптомів: остеофитов, склерозу підлягає кістки і субхондральних кіст

Остеофіти. Остеофіти стають видні на рентгенограмі при остеоартрозі зазвичай раніше інших змін. Але їх специфічність при цьому захворюванні невелика. Остеофіти можуть бути не тільки ознакою патології, а й відображати процес фізіологічного старіння скелета. Частота виявлення остеофитов закономірно збільшується з віком, особливо після 50 років (саме тому критикується відома система рентгенологічного діагнозу остеоартрозу Келгрена і Лоуренса, в якій допускається встановлення діагнозу на ранніх (I і II) стадіях при наявності тільки остеофитов, без звуження суглобової щілини або інших рентгенологічних змін).

. діагностичну цінність мають тільки крайові остеофіти, а ізольована проліферація кісткової тканини в області межмищелкового горбків великогомілкової кістки з їх потовщенням і загостренням діагностичного значення не має (остеофіти в цій області закономірно з'являються в другій половині життя людини і, як правило, не супроводжуються якими-небудь клінічними проявами)

Ентезофіти. Остеофіти слід відрізняти від ентезофітов - оссификации місць прикріплення до кісток зв'язок, сухожиль і капсули суглоба. Ентезофіти не мають значення в діагностиці гонартроза, хоча можуть бути джерелом болю. Їх частота так само, як і частота остеофитов, закономірно збільшується в міру старіння. В області колінного суглоба ентезофіти найчастіше розвиваються в області надколінка, в місцях прикріплення чотириголового м'яза і власної зв'язки.

В якості діагностичних критеріїв остеоартрозу колінного суглоба, в найбільшій мірі відображають клінічні уявлення про це захворювання і прийнятних в даний час для практики, можна рекомендувати критерії M.Lequesne (1980):
1 - обмеження і / або хворобливість при пасивному згинанні колінного суглоба (згинання в нормі не менше 135 °, розгинання - 0 °)
2 - звуження щілини стегнової-великогомілкової або стегнової-надколенниковой суглоба
3 - остеофіти і / або субхондральний склероз і / або субхондральні кісти

Діагноз встановлюється при наявності всіх трьох ознак і виключення таких захворювань: ішемічний некроз кістки, кісткова хвороба Педжета, хондрокальциноз (пірофосфатная артропатия), гемохроматоз, охроноз, гемофілія, артрити, інфекції суглоба (у тому числі туберкульоз), суглоб Шарко (нейроартропатія), пігментний віллезонодулярний синовит, хондроматоз (до списку захворювань, які наведені в умовах M.Lequesne, слід було б додати різноманітну патологію оточуючих колінний суглоб м'яких тканин - сухожиль, місць їх прикріплення, сино іального сумок - це особливо актуально в осіб похилого віку, коли наявність остеоартрозу імітується рентгенологічними змінами, характерними для старіння опорно-рухового апарату).

На жаль, все без винятку клінічні прояви гонартрозу неспецифічні. Джерелом болю при гонартрозе є найрізноманітніші структури суглоба (крім хряща), що визначає різноманітність характеру больових відчуттів. Це знайшло відображення в умовах M.Lequesne - список з 11 захворювань, пропонованих для диференціальної діагностики, має не допоміжне, а вирішальне значення, і як було сказано раніше - пояснюється відсутністю при остеоартрозі патогномонічних ознак, які можуть бути виявлені при використанні загальнодоступних методів обстеження.

. слід відзначити низьку діагностичну значимість при гонартрозе так званої болю механічного типу; біль цього типу (з'являється при навантаженні масою тіла, при ходьбі або стоянні і стихає в спокої) відзначається також у значної кількості хворих на ревматоїдний артрит в разі поразки колінного суглоба

. необхідно відзначити, що критерії гонартроза, запропоновані американською колегією ревматологів, не є діагностичними, а класифікаційними, і не пропонувалися для клінічної діагностики - вони створені з метою попереднього сортування різних груп хвороб, що, як вважається, корисно для стандартизації звітності, при епідеміологічних дослідженнях, а також для уніфікації відбору хворих в багатоцентрові випробування лікарських засобів

Колінні суглоби - одні з найважчих для правильного рентгенологічного дослідження через їх структурної складності і широкого діапазону рухів. Остеоартроз в колінних суглобах може бути обмежено поширеним навіть у певному відділі суглоба, що також ускладнює діагностику змін в суглобі. Останні клінічні і епідеміологічні роботи підтвердили важливість дослідження пателлофеморального суглоба в оцінці остеоартрозу колінного суглоба. так як спільне дослідження цих суглобів виявляє захворювання приблизно в 50% від усіх обстежених хворих і доводить, що до прямої рентгенографії колінних суглобів необхідно в обов'язковому порядку додавати прицільний знімок надколінка в бічній або аксіальної проекції. Рентгенологічне дослідження феморопателлярного суглоба може бути проведено в положенні хворого лежачи на животі з максимально зігнутою в колінному суглобі ногою або з використанням методу Ahlback, коли хворий стоїть і колінний суглоб зігнутий під кутом 30 ° від вертикального положення. У цьому положенні суглоб знаходиться під функціональним навантаженням, гарантується, що поверхні суглоба добре видно, забезпечується більш точна оцінка хрящової тканини, ніж в тому випадку, коли хворому проводиться дослідження в положенні лежачи.

Рентгенологічна діагностика артрозу феморопателлярного суглоба в бічній і аксіальній проекціях характеризується. звуженням суглобової щілини між надколенником і стегном; остеофітами на задніх кутах надколінка і виростків стегнової кістки; субхондральну остеосклерозом надколінка; одиничними субхондральну кістами зі склеротичних обідком. Даний артроз майже завжди зовнішній, іноді зовнішній і внутрішній, рідко - тільки внутрішній (діагностується тільки по аксіально знімку).

Рентгенологічна класифікація стадій гонартроза по Келгрену.
I стадія - гроновидна перебудова кісткової структури, лінійний остеосклероз в субхондральній частини, поява маленьких крайових остеофитов
II стадія - крім ознак першої стадії спостерігаються більш виражений остеосклероз і звуження суглобової щілини
III стадія - виражений субхондральной остеосклероз, великі крайові остеофіти, значне звуження суглобової щілини
IV стадія - виявляються грубі, масивні остеофіти, суглобова щілина простежується з працею, епіфізи кісток, що утворюють суглоб, деформовані

ВУкаіни поширена рентгенологічна класифікація остеоартрозу за стадіями розвитку, розроблена Н. С. Косинской:
• I стадія - характеризується головним чином крайовими кістковими розростаннями при незначному звуженні суглобової щілини
• II стадія - суглобова щілина звужена більш чітко, виникає субхондральний остеосклероз
• III стадія - різке звуження суглобової щілини супроводжується уплощением суглобових поверхонь і розвитком кістовідного утворень