Діагностика і симптоми хвороб селезінки у дітей і дорослих
Селезінка (lien) являє собою окремий орган лімфатичної системи, що стоїть завдяки своєму розташуванню в більш тісному зв'язку з кровоносною, ніж з лімфатичною системою. Основними структурними елементами селезінки є лімфатичні вузлики (мальпігієві тільця) і пульпа. Мальпігієві тільця побудови своєму представляють справжні фолікули з центром розмноження. Пульпа складається з ретикулярної сітки, петлі якої заповнені еритроцитами, лейкоцитами і макрофагами (моноцитами).
Розташована селезінка у вигляді довгастого тіла в глибині лівого підребер'я. Її верхній полюс знаходиться на висоті X грудного хребця. Своєю зовнішньою поверхнею селезінка прилягає, на протязі від IX до XI ребра по середній пахвовій лінії, до стінки грудної кльоші, будучи відділена від неї тільки діафрагмою і запасним плевральним простором (sinus phrenicocostalis). Положення селезінки змінюється в залежності від типу грудної клітини: при широкій грудній клітці вона займає більш високе положення, а при вузькій клітці - більш низька.
Селезінка має різноманітні і до сих пір ще недостатньо вивченими в своїх деталях функціями. Безперечною кровотворної функцією селезінки в постембріональному періоді життя є утворення лімфоцитів в лімфатичних її вузликах. Допускається також, з огляду на багатства її ретикуло-ендотеліальної тканиною, і можливість вироблення в ній моноцитів.
Селезінка має також вираженою функцією кроверазрушения - гемолізу, захоплюючи з периферичної крові пошкоджені еритроцити.
Завдяки наявності в селезінці великої кількості активного ретикулоендотелію (макрофаги) і скупченню лейкоцитів (мікрофаги), а також особливості свого кровообігу вона грає роль фільтра крові, з одного боку, і резервуара (депо) для неї - з іншого.
З функцією фільтра крові тісно пов'язана функція імунобіологічна, т. Е. Вироблення селезінкою різного роду антитіл.
Селезінка відіграє безсумнівну роль в обміні речовин, особливо в обміні заліза.
В даний час допускають і гормональну функцію селезінки існування гормону, що впливає через вегетативну нервову систему на лімфоцітопоеза, і гормону, що діє гальмуючим чином на функцію кісткового мозку. Тому при видаленні селезінки підвищується реактивність і діяльність кісткового мозку, і ця обставина є обґрунтуванням для видалення селезінки з терапевтичною метою, наприклад при тромбоцитопенії.
Між селезінкою і печінкою існує функціональний зв'язок, що випливає вже з їх анатомічних відносин: селезінка є фільтром для крові зі своєї артерії, а печінка - фільтром для крові з селезінкової вени. Селезінка знижує резистентність еритроцитів, готуючи їх таким чином до руйнування в печінці, і активує гемолитическую функцію печінки (екстракт селезінки, доданий до екстракту печінки, постійно і різко підвищує його гемолітичні властивості). Селезінка, мабуть, грає також роль і в процесі розщеплення гемоглобіну в печінці, так як її витяжки активують і цей процес. Тісний функціональний зв'язок селезінки і печінки клінічно виражається в частих одночасних їх зміни - гепатоліенальнийсиндром.
У патологічних умовах може спостерігатися підвищення і зниження функцій селезінки. При підвищенні її функцій, пов'язаному зазвичай з її гіперплазію, вона збільшується в розмірі і виступає з-під краю лівих помилкових ребер. Підвищення функцій стосується найчастіше:
1) функції кровотворення, причому в селезінці можуть у великій кількості з'являтися і еритро- і миелобластические осередки кровотворення;
2) функції гемолізу при посиленому розпаді в організмі червоних кров'яних тілець і при деяких первинних розмірів селезінки, що супроводжуються анемією; при цьому в селезінці накопичується велика кількість залізовмісного пігменту (гемосидерина);
3) фільтраційної і імунобіологічної функцій при багатьох гострих і хронічних інфекціях.
Зниження функцій селезінки і навіть її видалення (спленектомія) не тягнуть за собою більш-менш постійних і особливо виражених функціональних порушень в організмі. З найбільшою сталістю, особливо в перший час після операції, зазначається: 1) посилення гемопоезу (еритро-, лейко- і тромбопоезу) внаслідок усунення гальмуючих дій селезінки на діяльність кісткового мозку і 2) ослаблення функції гемолізу.
Симптоми захворювань селезінки
Основним симптомом захворювання селезінки є збільшення її обсягу. Анатомічна будова селезінки створює можливість значних коливань її обсягу в залежності від скупчення в ній крові, від відкладення різних речовин, від розростання окремих її елементів (кровотворної та сполучної тканини, ретикуло-ендотелію). Залежно від причини збільшення селезінка може бути м'якою, болючою (гострі процеси, інфекції), щільної і безболісною (хронічні процеси, хронічні інфекції). Ступінь збільшення вельмирізна. Великі і стійкі збільшення обсягу селезінки носять найменування спленомегалія (від грецького splen - селезінка і megas - великий). В окремих випадках обсяг селезінки може бути такий великий, що вона займає більшу частину черевної порожнини і викликає вторинні хворобливі симптоми, пов'язані зі здавленням і зміщенням навколишніх органів.
Хворобливість селезінки пов'язана або з гострим збільшенням її обсягу (розтягнення капсули) або із запаленням капсули (періспленіт). Гострі болі в селезінці спостерігаються при розвитку в ній інфарктів (емболії).
методи діагностики
Розпитування. При збиранні анамнезу у хворого потрібно враховувати ті гострі інфекційні захворювання в минулому, які могли залишити слід у вигляді деякого збільшення і ущільнення селезінки (малярія. Поворотний тиф), і ті хронічні інфекції, які ведуть до значного її ущільнення і збільшення (хронічна малярія, сифіліс ). Необхідно, далі, брати до уваги захворювання серцево-судинної системи (ендокардити, що ведуть до розвитку повторних інфарктів в селезінці, тромбози ворітної вени, що дають початок застійної селезінці), хвороби кровотворного апарату (лейкемії, еритремія, гемолітична жовтяниця), хвороби печінки (цироз і ін.).
Огляд. Огляд при захворюваннях селезінки має значення тільки в випадках дуже великого її збільшення, коли вона випинає ліву половину грудної клітки, виступає з-під ребер і піднімає ліве підребер'я або ліву половину черевної стінки (асиметрія живота).
Пальпація. Пальпація є основним фізичним методом дослідження збільшеної селезінки. Пальпувати селезінку можна при лежанки хворого на спині або на правому боці, зазвичай краще, для розслаблення черевного преса, з підібраними ногами. Лівою рукою, покладеної долонею на область VII-X лівих ребер, треба по можливості фіксувати грудну клітку. Цим досягається відома ступінь знерухомлення її в цій області і компенсаторне збільшення дихальних екскурсій лівого купола діафрагми, до якого прилягає селезінка. Праву руку треба класти плазом на живіт, перпендикулярно реберної дузі. Кінці пальців повинні доводитися в кутку між X і XI ребрами. Пальці правої руки необхідно кілька зігнути в останніх фалангових суглобах і злегка втиснути в черевну стінку, не роблячи ними ніяких інших рухів. При глибокому вдиху хворого селезінка сама опускається назустріч пальцях пальпують руки, і таким чином прощупується її нижній край.
У більшості випадків, якщо вдається при пальпації промацати край селезінки, треба вважати її збільшеною. Але в деяких випадках при опущенні діафрагми (ентероптоз, скупчення рідини в порожнині плеври), а також у людей астенічного статури, особливо у жінок, з низьким стоянням діафрагми і малої ємністю лівого підребер'я вдається промацати і край нормальної селезінки.
У випадках значного збільшення селезінки нижній полюс її вільно опускається в черевну порожнину, і тоді вдається промацати і передній її край з характерними для нього вирізками (наявність яких в сумнівних випадках підтверджує, що прощупується тіло, дійсно, селезінка) і передню її поверхню.
При пальпації селезінки треба звертати увагу на її обсяг, край, (рівний, зазубрений), консистенцію (щільна, м'яка), чутливість (хвороблива, неболюча), зміщуваність (рухлива, нерухома), поверхня (гладка, нерівна, горбиста).
Перкусія. Перкусія селезінки має менше значення, ніж пальпація, так як перкусією можна визначити тільки ту ділянку селезінки, який прилягає до стінки грудної клітки. Крім того, з огляду на близьке сусідство селезінки з містять повітря органами, точна перкусія її дуже скрутна. Перкутіровать селезінку можна в лежачому положенні хворого на спині і на правому боці, а також в сидячому або стоячому положенні. Перкутіровать треба по середній аксиллярної лінії. Перкусія селезінки дає зазвичай не повну тупість, а лише притуплення внаслідок щойно зазначеного оточення її органами, що містять повітря (шлунок, кишки). Тому необхідно користуватися тихою перкусією.
Нормально селезінкове притуплення займає простір між IX і XI ребрами, шириною 4-7 см, і не заходить наперед за передню аксилярний лінію.
Аускультація. Аускультацією визначається тільки шум тертя очеревини в області селезінки (іеріспленіт), який в більшості випадків можна визначити до рукою при пальпації.
Рентгенологічний метод дослідження. Контури селезінки видно добре при більш значному знаходженні газів в шлунку і товстому кишечнику, тому рентгеноскопія і рентгенографія селезінки виробляються при штучному роздмухуванні шлунка або товстих кишок або ж після введення кисню в черевну порожнину (пневмоперитонеум) або околопочечную клітковину. За допомогою пневмoперітонеума вдається диференційованого пухлини селезінки від пухлин дна шлунка, лівої нирки і надниркової залози.
Пункція селезінки. Пункція селезінки проводиться при значному її збільшенні з метою диференціальної діагностики. Перед самим проколом треба змусити хворого глибоко зітхнути і затримати дихання, в іншому випадку внаслідок перитонеального рефлексу виникає глибокий вдих, селезінка при цьому зміщується, і може статися розрив капсули її з подальшим тяжким кровотечею. Отже, це дослідження небезпечно, і користуватися ним потрібно з великою обережністю і в разі крайньої необхідності. Пункція проводиться тонкою голкою, і при цьому зазвичай виходить кілька крапель крові.
Лабораторні дослідження
Дослідження крові. Будь-яке значне збільшення селезінки є обов'язковим показанням до дослідження крові.
У числі лабораторних досліджень при ураженнях селезінки потрібно відзначити визначення осмотичної стійкості еритроцитів, яка знижена при захворюваннях селезінки, пов'язаних з підвищенням її гемолітичної функції (гемолітична жовтяниця), і підвищена при ослабленні або випаданні (після спленектомії) цієї функції.
Функціональні методи діагностики. Селезінка має виражену скорочувальної здатністю. З метою функціональної діагностики при захворюваннях селезінки було запропоновано підшкірне упорскування адреналіну (1 см3 розчину 1. 1000 чоловік) - проба Фрея (Frey). При цьому більш-менш нормальна селезінка (незрощеного з парієтальної очеревиною і фіброзно незмінена) скорочується, зменшуючись вдвічі або більше. Это позволяет отличить увеличенную селезенку от симулирующих ее каких-либо других опухолей (например гипернефромы - опухоли, исходящей из надпочечника или почки). Дозволяючи також судити про скорочувальної здатності селезінки, цей метод, однак, не дає уявлення про стан інших її функцій.
найважливіші синдроми
У більшості випадків зміни селезінки є вторинними і різним чином поєднуються з іншими ознаками основного захворювання. Провідним симптомом при ураженні селезінки, як зазначено вище, є її збільшення.
1. Кілька збільшена, м'яка, чутлива селезінка характерна для загальних гострих інфекцій, як черевний і інші тифи, септичні захворювання, гостра малярія та ін. - синдром гострого інфекційного спленіта.
2. Різко збільшена, гладка, щільна, з легко прощупується вирізками по її передньому краю, абсолютно безболісна або у всякому разі мало чутлива і досить рухома селезінка є типову картину хронічного збільшення її - Спленомегаліческій синдром (спленомегалія).
Если спленомегалия выступает изолированно, без каких-либо других определимых при общем обследовании больного сопутствующих симптомов, то нужно иметь в виду следующие болезненные формы: миелоидную лейкемию, полицитемию (форма Вакеза), хроническую малярию, туберкулез селезенки, новообразование ее и некоторые другие. Точніше питання вирішується подальшим дослідженням і перш за все дослідженням крові і в виняткових випадках пункцией селезінки.
Якщо спленомегалія супроводжується системним збільшенням лімфатичних вузлів, то справа йде найімовірніше про лімфатичної лейкемії або лимфогранулематозе.
Якщо спленомегалія поєднується зі змінами печінки (її збільшення або зменшення) - гепатоліенальнийсиндром, то ми маємо справу з однією з форм цирозів печінки.
Якщо, нарешті, спленомегалія комбінується з симптомами змін печінки (збільшення), нирок (альбумінурія) і кишечника (проноси), то перед нами загальний амілоїдоз і зокрема амілоїдні переродження селезінки.