діабетична енцефалопатія

Поразка нервової системи є одним з найбільш ранніх і частих ускладнень цукрового діабету. Діабетична енцефалопатія відноситься до центральної формі нейропатії при цукровому діабеті.

Після відкриття цукрового діабету як самостійного захворювання в XVIII столітті і появи перших робіт по нейродіабетологіі інтерес до вивчення патології нервової системи неухильно зростає.

При цукровому діабеті уражаються центральна нервова система (енцефалопатія, мієлопатія), периферична нервова система (полі- і мононейропатій), периферична вегетативна нервова система (автономна нейропатія).

Термін «діабетична енцефалопатія» (ДЕ) запропонований R. DeJong в 1950 році. Під діабетичної енцефалопатією розуміли стійку церебральну патологію, що виникає під впливом гострих, підгострих і хронічних діабетичних обмінних і судинних порушень, клінічно проявляються неврозоподобнимі і психоподібними дефектами, органічною неврологічною і вегетативної церебральної симптоматикою.

За класифікацією Е. В. Шмідта (1985) енцефалопатія є прогресуюче дифузне мелкоочаговое ураження головного мозку, клінічно виражене поєднанням симптомів осередкового ураження головного мозку і астенічних проявів.

Етіологія і патогенез діабетичної енцефалопатії

Діабетична енцефалопатія, як і інші види діабетичної нейропатії, розвивається внаслідок поширеного ураження нейронів і їх відростків. Надзвичайний клінічний поліморфізм діабетичної енцефалопатії дає підставу припускати існування як мінімум декількох патобіохімічних механізмів, що беруть участь в її формуванні, між якими, очевидно, існують взаємозв'язку. Дослідження останніх років підтверджують ці припущення, проте детальне вивчення триває.

Патогенез діабетичної енцефалопатії традиційно пов'язується з двома основними напрямками - метаболічним і судинним. При цьому безсумнівний пріоритет визнається за порушеннями мікроциркуляції - діабетичної мікроангіопатії.

Розвиток микроангиопатии пов'язано з накопиченням в судинній стінці ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ), активізацією процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), збільшенням утворення вільних радикалів, придушенням синтезу простацикліну, що володіє антиагрегантну і судинорозширювальну дію. Прогресування микроангиопатии призводить до зниження ендоневрального кровотоку.

Зниження ендоневрального мікроциркуляції і збільшенню порушень функції нервів сприяють зменшення синтезу і збільшення руйнування NO, що володіє вазодилатирующим дією. Це може стати однією з причин розвитку артеріального спазму, що є важливим патогенетичним механізмом розвитку артеріальної гіпертензії у хворих на цукровий діабет.

Визнаючи патогенетичну значимість порушень ендоневрального кровотоку у формуванні діабетичної енцефалопатії, не можна недооцінювати і важливість метаболічних розладів. Встановлено, що зниження швидкості проведення по мієлінових волокнах обумовлено патологічно високою внутріаксональной концентрацією іонів Na +, в розвитку якої основна роль належить зниженню активності тканинної Na + / К + -АТФази.

Предопределяющими факторами розвитку діабетичної енцефалопатії є:

• патологічні біохімічні процеси, що запускаються в умовах абсолютного або відносного дефіциту інсуліну: активізація поліолового шляху окислення глюкози, виснаження запасів миоинозитола (попередник фосфоінозітола -основного регулятора активності тканинної Na + -К + -АТФази);
• підвищення в нейронах концентрації вільних радикалів, що лімітують процеси ПОЛ і окислювальний стрес - найважливіший фактор пошкодження нервових клітин; необоротне гликозилирование білків - включення вуглеводів в структуру білків сироватки крові, клітинних мембран, ліпопротеїдів, колагену, нейронів, що приводить до порушення функціональної активності клітин, утворення аутоантитіл до білків судинних стінок (істотний фактор патогенезу мікроангіопатії);
• освіту стійкого комплексу HbA1c, що володіє низькою спорідненістю до кисню, внаслідок чого виникає тканинна гіпоксія.

Все це викликає вторинні судинні порушення, розлади нейротрофікі, нейротоксикоз і, як наслідок, структурна зміна нейронів і порушення швидкості проведення збудження по нерву.

Гіперглікемія - безсумнівно важливий фактор, який сприяє розвиткові діабетичної енцефалопатії за допомогою різноманітних обмінних порушень, які вона індукує. Однак переконливих доказів безпосереднього зв'язку між гіперглікемією і діабетичної енцефалопатії до сих пір не отримано. На сучасному етапі розвитку нейродіабетологіі практично не залишилося сумнівів у тому, що досягнення стабільної нормогликемии не дозволяє досягти припинення прогресування патології нервової системи. Припускають, що для розвитку діабетичної енцефалопатії необхідною умовою є метаболічні порушення, а основою для їх прояву служить генетична схильність.

Також в патогенезі ураження центральної нервової системи при цукровому діабеті і розвитку діабетичної енцефалопатії велике значення мають дислипидемия і атеросклероз, макроангиопатия і артеріальния гіпертензія, механізми патогенезу яких тісно взаємопов'язані.

Клінічна картина і діагностика діабетичної енцефалопатії

Діабетична енцефалопатія зазвичай розвивається поступово, часто тече субклинически, її прояви маскуються: у молодих людей - наслідками перенесених гострих Кетоацидотичної епізодів, у літніх - порушеннями мозкового кровообігу.

У клінічній картині, перш за все, спостерігається астенічний синдром (загальна слабкість, підвищена стомлюваність, зниження працездатності, емоційна лабільність, тривожність, порушення концентрації уваги, безсоння).

Часто виявляється цефалгіческой синдром, що виявляється головним болем. При цьому хворі найчастіше описують її як стискає, стискувати, по типу «тісного головного убору (головний біль напруги), або як почуття важкої голови і неможливості зосередитися (ишемически-гипоксическая головний біль).

У пацієнтів практично завжди відзначається синдром вегетатівнойдістоніі з розвитком вегетативних пароксизмів, відпереднепритомний станів і непритомності. Крім астенічних і вегетативно-дистонічних проявів виявляються вогнищеві порушення: верхнестволовие (анізокорія, розлад конвергенції, ознаки пірамідної недостатності), вестибулярно-атаксические синдром (запаморочення, хиткість ходи, відхилення при виконанні проб на координацію рухів).

Досить характерним в клінічній картині діабетичної енцефалопатії є наявність розладів когнітивних функцій: порушення пам'яті, уваги, уповільнення мислення, апатія, депресія, що вказують на переважну дисфункцію неспецифічних серединних структур головного мозку. При цукровому діабеті часто зустрічається депресія: як показують спостереження, більше 32% пацієнтів, які страждають на цукровий діабет, схильні до депресії. Крім впливу на загальне самопочуття, депресія небезпечна втратою контролю над перебігом самого захворювання, правильним харчуванням і застосуванням інсуліну. На думку фахівців, однією з причин схильності хворих на цукровий діабет до депресії є деякі біохімічні зміни в організмі. Інша причина - постійна залежність людей, обумовлена ​​хворобою.

У частини хворих на цукровий діабет в результаті гіпоглікемічних станів розвивається гіпоглікемічна енцефалопатія. Клінічно вона проявляється наростанням млявості, апатії, адинамії після фізичної роботи і натщесерце, розладом свідомості, найчастіше за типом делірію. Характерно наявність судомного синдрому, можливі пірамідні геміпарези.

Для постановки діагнозу енцефалопатії, крім астенічних і вегетативно-дистонічних скарг, необхідно встановлення у хворого осередкової неврологічної симптоматики. Зміни електроенцефалограми (ЕЕГ) у пацієнтів з діабетичною енцефалопатії характеризуються як дисрегуляторні, носять дифузний характер (у вигляді різних «сплощеного» ЕЕГ, гіперсінхронізаціонних ритмів, редукцій альфа-ритму локальних і загальних, вкраплень патологічних хвиль тета-і дельта-типів, змін реактивності ЕЕГ кривих і т.д.).

У хворих на цукровий діабет похилого віку діабетична енцефалопатія з великою частотою супроводжується вогнищевим неврологічним дефіцитом, макроструктурними змінами головного мозку (атрофія, постінсультні зміни), об'ектівізіруемимі при комп'ютерної томографії (КТ) та магнітно-резонансної томографії (МРТ), які є проявом характерних для цукрового діабету і патогенетично пов'язаних з ним макроангиопатий, атеросклерозу і АГ.

Інсульт та транзиторні ішемічні атаки з цих позицій можуть розглядатися як прояви центральної нейропатії.

Лікування діабетичної енцефалопатії

Лікування діабетичної енцефалопатії включає адекватний контроль глікемії, вазоактивних і метаболічну терапію.

Досягнення стійкої компенсації ЦД є необхідною, але недостатньою умовою попередження і лікування діабетичної енцефалопатії. Для хворих на цукровий діабет 2-го типу (ЦД 2) це особливо важливо, оскільки при ньому тканинні обмінні порушення детерміновані генетично і зберігаються постійно, навіть в умовах контрольованої нормогликемии, а отже, проведення перманентної профілактичної терапії, спрямованої на поліпшення метаболізму нервової тканини, патогенетично обгрунтовано.

Метаболічна терапія. З метою нормалізації нейрометаболіческіх процесів при цукровому діабеті в останні роки в нашій країні і за кордоном найбільш широко використовуються антиоксиданти. Пріоритетом у цій групі засобів користуються препарати α-ліпоєвої (тіоктової) кислоти (Тіоктацід, Тіогамма, Діаліпон, еспаліпон, берлітіон, тіоктодар), що володіють потужним антиоксидантну дію і займають одне з центральних місць в метаболічної терапії. Лікування тіоктової кислотою в результаті її позитивного впливу на основні ланки патогенезу призводить до поліпшення енергетичного метаболізму нервової тканини, збільшення продукції АТФ і трансмембранного транспорту іонів внаслідок активації мітохондріальних окислювальних процесів, що визначає перспективність її використання.

У лікуванні діабетичної енцефалопатії на сьогоднішній день активно використовується моделювання нових комбінованих препаратів, в тому числі і церебропротекторной дії, зокрема - пірацетаму з тіотриазоліном. Фармакологічний ефект Тіоцетаму обумовлюється взаімопотенціірующая дією тіотриазоліну та пірацетаму.

Тіотриазолін має відповідні фармакологічними (висока антиоксидантна, Протиішемічний активність), фармакологічними (сумісність з іншими препаратами) і фармакоекономічними характеристиками.

Під нашим спостереженням знаходилися 50 пацієнтів (36 жінок і 14 чоловіків) у віці від 34 до 65 років як з СД 1, так і СД 2. З них 21 осіб - з СД 1 і 29 - з ЦД 2 з супутньою енцефалопатією як змішаного, так і метаболічного генезу. Тривалість цукрового діабету від 1 року до 20 років: 10 осіб хворіли на цукровий діабет - 1-2 роки, 12 осіб - від 3 до 5 років і 28 чоловік - від 10 до 20 років. Всі пацієнти отримували стандартну комплексну терапію, що включає також і Тіоцетам, який вводили по 5,0 мл в / в протягом 10 днів, потім протягом місяця пацієнти брали Тіоцетам по 1 табл. тричі на день за 30 хв. до їжі.

У процесі спостереження у кожного пацієнта оцінювали соматический і неврологічний статус, проводився моніторинг лабораторних показників з метою оцінки загального впливу препарату на організм пацієнта (на початку і в кінці дослідження). Клінічна оцінка Тіоцетаму оцінювалася шляхом двократного (перед початком лікування і на 38-й день) проведення реоенцефалограми (РЕГ) з використанням комп'ютерного діагностичного комплексу «Реокомп», також проводили дослідження когнітивних і мнестичних функцій.

Дані динамічного дослідження показників когнітивних функцій виявили наступні особливості. Так, відзначено статистично значуще позитивний вплив Тіоцетаму на всі досліджувані функції: збільшення показника «кількість рядків» на 27% (Р <0,05), уменьшение доли ошибок на 32% (Р <0,05), ускорение выполнения пробы Шульте на 32% (Р <0,01).

Аналіз показників свідчить про позитивний вплив препарату Тіоцетам на основні види пам'яті, причому статистично значущим є вплив на моторну і оперативну пам'ять, в той час як зміни зорової та вербальної пам'яті, будучи позитивними в кількісному відношенні, не мали статистичної значущості.

Кількісні характеристики позитивних статистично значущих впливів Тіоцетаму наступні: поліпшення показників моторної пам'яті на 43% (Р <0,01), оперативной, эмоциональной, опосредованной – на 41% (Р <0,05), для группы 2 – соответственно 16 и 18% (Р <0,05).

У комплексній терапії діабетичної енцефалопатії широко використовують вітаміни А, С, Е, що володіють антігіпоксантним дією. Нейротропной активністю володіють вітаміни В1, В6, В12, повторні курси лікування якими бажано проводити не рідше двох разів на рік. В останні роки з'явилися нові, високоефективні форми цих коштів, зокрема - біологічно активна жиророзчинна форма тіаміну (вітамін В1) - бенфотиамин, активність якого в порівнянні з водорозчинними формами тіаміну вище в 8-10 разів, а можливості проникнення в нервову клітину і конвертації в активний метаболіт тіаміну ще вище.

Широке поширення в нейродіабетологіі отримав комбінований препарат, що включає всі вітаміни групи В в необхідної лікувальної дозуванні - нейромультівіт. Одним із сучасних високоактивних препаратів є Мильгамма 100 (100 мг бенфотіаміна + 100 мг піридоксину гідрохлориду) для перорального прийому.

Вазоактивних терапія. Одне з головних місць в терапії мікро- і макроангіопатії займає пентоксифілін (трентал), дія якого полягає в нормалізації кровотоку на капілярному рівні за рахунок зниження агрегації формених елементів крові, зниження її в'язкості і підвищення здатності еритроцитів до деформації. Він покращує мікроциркуляцію, сприяє виведенню продуктів метаболізму і токсинів, збільшення об'єму циркулюючої рідини і нормалізації діурезу. Пролонгована форма пентоксифиллина дозволяє створити тривалий і більш рівномірне насичення препаратом.

Для лікування і профілактики розладів церебрального кровообігу використовуються вазоактивні препарати різних груп з переважно центральним дією: кавінтон, стугерон (циннарізін), сермион (ніцерголін), нимодипин (німотоп), а також инстенон - препарат з комбінованим ноотропним і церебральним вазоділатірущім дією і інші. Суттєве значення в попередженні прогресування ДЕ надається лікуванню АГ і атеросклерозу.

З монографії «Цукровий діабет: від дитини до дорослого»

Сенаторова А.С. Караченцев Ю.І. Кравчун Н.А. Казаков А.В. Рига Е.А. Макєєва Н.І. Чайченко Т.В.
ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського АМН України »
Харківський національний медичний університет
Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України