Чому біль так складно виміряти

Чому так складно пояснити, що ми відчуваємо, коли нам боляче? Очевидно, це важливий показник самопочуття. Лікарям доводиться розробляти нові способи пояснення і лікування агонії. Далі - розповідь Джона Уолша з Mosaic від першої особи, який дуже серйозно підійшов до дослідження цього питання. Одного разу вночі моя дружина села в ліжку і сказала: «Тільки що у мене жахливо боліло тут». Вона показала на живіт і скривила обличчя. «Таке відчуття, ніби щось не так». Ліниво зазначивши, що на годиннику було 2 ранку, я запитав, на що схожа ця біль. «Ніби щось кусає мене без зупинки», сказала вона.

Через годину вона знову піднялася з болем в очах. «Стало гірше», сказала вона. "Дуже неприємно. Можеш подзвонити лікарю? ». Якимось дивом сімейний лікар відповів на дзвінок о 3 годині ночі, вислухав її опис симптомів і прийшов до висновку: «Це може бути ваш апендикс. Вам його видаляли? ». Ні, не видаляли. «Напевно, апендицит», припустив він, «але якщо б було небезпечно, вам було б набагато болючіше, ніж зараз. Відправляйтеся в лікарню вранці, але зараз прийміть трохи парацетамолу і постарайтеся заснути ».

Не минуло й півгодини, як все закрутилося. Вона прокинулася в третій раз, але тепер біль була такою дикою і нестерпним, що по її обличчю здавалося, ніби її спалюють на вогнищі. Час для бурмотання утіх і подружнього прокрастинації минув. Я подзвонив в місцеву швидку, швидко одягнувся, натягнув на неї халат, і ми вирушили до лікарні Сент-Мері в 4 ранку.

Реєстратор тицьнув голкою в зап'ясті моєї дружини і сказав: «Вам боляче? А зараз? А як щодо цього? », Перш ніж укласти:« Вражає. У вас дуже високий больовий поріг ».

Біль була викликана панкреатитом, викликаного втекли жовчними каменями, які вийшли з її жовчного міхура і вирушили, як селяни-ув'язнені, в притулок в її підшлунковій залозі, викликавши агонію. Вона пройшла курс антибіотиків, а через місяць їй видалили жовчний міхур.

«Це звичайна хірургія», безтурботно сказав хірург, «тому ви повернетеся до нормального життя дуже скоро. Деякі люди відчувають себе досить добре, щоб самостійно сісти на автобус після операції ». Його оптимізм був недоречний. Моя улюблена дружина, з її дивно високим больовим порогом, залишилася на ніч, а додому повернулася в супроводі батареї знеболюючих. Коли вони припиняли діяти, вона корчилася в стражданнях.

Протягом цього періоду одужання, коли я спостерігав за її гримасою і скрипінням зубів, вислуховуючи легкі стогони перш ніж ібупрофен і кодеїн, нарешті, брали біль під контроль, я задавався питаннями. Головним з них був такий: хоч хто-небудь в медичній галузі може говорити про біль зі знанням справи? Припущення сімейного лікаря та хірурга здавалися слизькими, узагальненими, туманними - і, можливо, небезпечними.

Я також хотів би знати, чи є які-небудь узгоджені слова, які допомогли б лікаря зрозуміти біль пацієнта. Я згадав, що мій батько, лікар загальної практики в 1960-і роки, працював на півдні Лондона, любив переповідати барвисті больові симптоми, які чув: «Ніби на мене напали зі степлером»; «Ніби кролики бігають вгору і вниз по моєму хребту»; «Ніби в моєму пенісі відкрили коктейльний парасольку». Мало хто з них, говорив він мені, відповідали симптомам, зазначеним в медичному підручнику. Так що йому було робити? Гадати на аспирине?

Схоже, в розумінні людської болі у нас гігантський провал. Я хотів з'ясувати, як медики осягають біль - яку мову використовують для опису чогось невидимого оку, що не можна ніяк виміряти, крім як усним суб'єктивним описом, і що лікується тільки похідними опіуму, які сягають корінням ще в середньовіччі.

При вивченні болі в клініках використовують основну процедуру, даючи пацієнтові опитувальник болю по МакГілл. Він був розроблений в 1970-х роках двома вченими, Рональдом Мельзака і Уорреном Торгерсон з Університету Макгілла в Монреалі, і до сих пір використовуються як основний інструмент для вимірювання болю в клініках по всьому світу.

Але решітка страждань Мельзака лягла в основу того, що стало опитувальником Макгілла. Пацієнт прослуховує список «описів болю» і говорить, описує чи кожне слово його біль - і на основі цього оцінюється інтенсивність почуття. Працівники клініки потім ставлять галочки у відповідних місцях. Це дає їм цифру або відсоток, з яким доведеться потім працювати, щоб оцінити, зменшується або зростає біль пацієнта.

Нещодавно була представлена ​​також шкала Національної ініціативи з контролю болю PQAS (Шкала оцінки якості болю), по якій пацієнтів просять вказати від 1 до 10, наскільки інтенсивна - гостра, гаряча, тьмяна, холодна, чутлива, ніжна, що зудить і т. П. - біль у них була за минулий тиждень.

Проблема цього підходу в неточності цієї шкали від 1 до 10, де 10 буде «найсильнішим больовим відчуттям з мислимих». Як пацієнт може уявити собі найгіршу біль взагалі і дати цифру власний біль? Англійці середнього класу, які ніколи не були в зоні військових дій, навряд чи зможуть уявити собі що-небудь сильніше, ніж зубний біль або травму на тенісному корті. Жінки, які пережили пологи, можуть відзначати все інше як якісь 3 або 4.

«Разом з виміром болю приходить багато проблем. Думаю, одержимість числами це спрощення. Біль не є одномірної. У неї немає масштабу - багато чи мало - у неї є інший вантаж: наскільки вона небезпечна, наскільки засмучує емоційно, як впливає на вашу здатність до концентрації. Одержимість виміром, ймовірно, приходить від регуляторів, які думають, що ліків необхідно показувати ефективність, щоб вони використовувалися ».

Біль може бути гострою або хронічною. Гострий біль викликає тимчасове або разове відчуття незручності, яке зазвичай лікується ліками, а хронічний біль зберігається з часом і стає повсякденним злісним компаньйоном. Але оскільки пацієнти виробляють резистентність до ліків, потрібні й інші форми лікування болю.

«Я б сказав, що 55-60 відсотків наших пацієнтів страждають від болю в попереку», говорить Аднан Аль-Каізо, глава Центр управління болем і нейромодуляціі в лікарні св. Томаса в Лондоні, найбільшому центрі дослідження болю в Європі. «Причина в тому, що ми не звертаємо уваги на вимоги, які на нас накладає життя, щодо того, як сидіти, стояти, ходити і т. П. Ми сидимо годинами перед комп'ютером, а тіло робить сильний тиск на невеликі суглоби спини».

Аль-Каізо вважає, що у Великій Британії поява хронічного болю в попереку значно почастішало за останні 15-20 років, що виливається у втрату в 6-7 мільярдів фунтів, якщо говорити про робочі дні. В іншому клініка лікує сильні хронічні головні болі і травми в результаті нещасних випадків, які впливають на нервову систему.

Чи використовують вони запитальник Макгілла? «На жаль, так», говорить Аль-Каізо. «Це суб'єктивне вимір. Але біль може бути перебільшена з особистих причин або через проблеми на роботі, тому ми намагаємося дізнатися що-небудь про життя пацієнта - про те, як він спить, ходить і стоїть, що їсть. Це стосується не тільки пацієнта, але і його оточення ».

Завдання в тому, як перетворити цю інформацію в наукові дані. «Ми працюємо з Раймондом Лі, головним з біомеханіки в Університеті Саут Бенк, щоб дізнатися, чи можна об'єктивно виміряти інвалідність пацієнта через біль», говорить він. «Вони намагаються розробити інструмент, на зразок акселерометра, який дасть точне уявлення, наскільки активний або пасивний пацієнт, і причину, чому народжується біль в процесі сидіння або стояння. Ми дуже хотіли б піти від простого опитування пацієнта, наскільки гостра у нього біль ».

Деякі пацієнти приходять з болями, які набагато гірше прострілів. Аль-Каізо описує одного пацієнта - назвемо його Картер - який страждав від жахливого стану, клубово-пахової невралгії, яка викликає сильний пекучий і колючий біль в паху.

«Він переніс операцію в області яєчок і паховий нерв був перерізаний. Біль була болісною: коли він до нас прийшов, він був на чотирьох або п'яти різних ліках, опіатах ​​з високими дозами, протисудомних препаратах, опіоїдних пластирах, парацетамол і ібупрофен. Його життя перевернулося догори дном, робота встала ».

Пронизаний болем Картер став одним з найбільших успіхів Аль-Каізо.

Багато з цих стратегій приходять під заголовком «нейромодуляціі», який часто зустрічається в колах управління болем. Простіше кажучи, цей термін означає відволікання мозку від постійного катування больовими сигналами, які він отримує з периферії тіла. Іноді це відволікання хитро здійснюється електричним струмом.

«Ми були першим центром в світі, який почав використовувати стимуляцію спинного мозку», гордо каже Аль-Каізо. «Ми намагаємося посилати невеликі електричні сигнали спинному мозку, вставляючи дріт в епідуральну область. Це всього один-два вольта, тому пацієнт відчуває лише поколюванням над місцем, в якому болить, але не реальний біль. Пацієнт не відчуває нічого, крім того, як його біль вщухає. Це не інвазивна процедура - ми відправляємо пацієнтів додому в той же день ».

Коли картер, той самий з болем в паху, відмовився реагувати на будь-які інші види лікування, Аль-Каізо відкрив свою чарівну коробку з трюками. «Ми зробили йому стимуляцію дорсальних корінців ганглія», говорить він. «Вона перевозбуділся хребет і відправила імпульси в спинний мозок і мозок. За десять днів інтенсивність болю знизилася на 70% - з особистих словами пацієнта ».

«Він написав мені дуже приємне лист і сказав, що я змінив його життя, що біль повністю зникла і що він повертається до нормального життя. Він сказав, що його робота врятована, його шлюб теж, і він хоче повернутися в спорт. Це дивовижний результат. Такого не дасть жодна інша терапія ».

На думку Ірен Трейси, глави відділу клінічних нейронаук Наффілд при Оксфордському університеті, найбільший з недавніх проривів у лікуванні болю полягає в розумінні хронічного болю як окремо стоїть. «Ми завжди думали про неї як про гострого болю, яка триває і триває - і якщо хронічний біль всього лише продовження гострого болю, давайте виправимо причину гострої, і хронічна теж зникне. Цей план провалився. Тепер ми вважаємо хронічний біль як про усунення в інше місце, з іншими механізмами, такими як зміни в генетичній експресії, хімічному вивільненні, нейрофізіології і роботі нейронів. Це зрушення парадигми в області дослідження болю - ми просто зовсім по-новому дивимося на хронічний біль ».

Деякі ЗМІ називають Трейсі «Королевою болю». Але, не дивлячись на її прізвисько, з вигляду вона зовсім не лякає: яскраві очі, ентузіазм, дружелюбність і активну розмову говорять про цю жінку за 50 самі за себе. Вона говорить про болю зі знанням справи. Вона без проблем може описати «вищу біль» на десяточку за шкалою Макгілла: «Я тричі народжувала, і мої 10 сильно відрізнялися від 10, які були до народження дітей. Ця шкала пройшла через повну рекалібровку ». Але як пояснити вищу біль людям, які не народжували? «Я говорю: уявіть, що ви прищемили руку дверима автомобіля - це десять».

Останнім часом, за її словами, стався вибух в розумінні того, як мозок бере участь в болі. Нейровізуалізація, каже вона, допомагає з'єднати суб'єктивну біль з об'єктивним її сприйняттям. «Вона заповнює прогалину між тим, що ви бачите, і тим, що вам повідомляють. Ми можемо пояснити, чому пацієнт страждає від болю, навіть якщо ви не бачите цього на рентгені або десь ще. Це допомагає пролити світло істини для бідних людей, які страждають від болю, але їм не вірили ».

Але навряд чи ви побачите біль сяючою і пульсуючою на екрані перед вами. «Візуалізація мозку навчила нас тому, як працюють мережі мозку і що це таке», говорить вона. «Це не вимірює біль пристрій. Це інструмент, який дає вам фантастичне уявлення про анатомію, фізіології і нейрохімії вашого тіла і може сказати нам, чому вам боляче і куди потрібно піти, щоб спробувати виправити це ».

Деякі з способів, каже вона, на диво прямі і механічні - як стимуляція спинного мозку за допомогою дроту Аль-Каізо. «В даний час є пристрої, які ви можете прикріпити до голови і з їх допомогою маніпулювати частинами мозку. Їх можна носити як купальні шапочки. Вони портативні і дозволені етикою. Вони легкі у використанні і відмінно підходять для пережили інсульт і людей на реабілітації ».

У лабораторії зараз проводяться різні дослідні ініціативи - по мігрені, фибромиалгии, лицьовій болю і до решти - але найбільше їй цікава біль в спині. І хоча серед особливих видів лікування коштують усвідомленість, акупунктура, когнітивна поведінкова терапія і нейронний відгук в реальному часі, в більш широкому сенсі лабораторія планує зібрати масивну базу даних на основі армії пацієнтів.

Написав: Віктор Петров