Церукал в гастроентерологічної практиці

П.Я. Григор'єв, Е.П. Яковенко, Н.А. Агафонова, А.С. Прянишникова, А.В. Яковенко, А.Н. Іванов, А.Ю. Юдін, М.А. Алдіярова, Е.В. Таланова, Е.Н. Щербина
Кафедра гастроентерології ФУВ РГМУ, Київ

Розглядаються патогенетичні механізми порушень моторної функції шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Як первинні, так і вторинні моторні порушення проявляються виникненням або посиленням симптомів диспепсії. Широке застосування в комплексному лікуванні багатьох захворювань шлунково-кишкового тракту, що супроводжуються моторно-евакуаторної порушення з боку верхніх відділів травного тракту, знайшов метоклопрамид (Церукал). Підкреслюється, що використання Церукал при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, гастроезофагеальної рефлюксної хвороби і функціональної диспепсії дозволяє скоротити терміни загострення цих захворювань і істотно покращує якість життя пацієнтів завдяки швидкому й ефективному купированию диспепсичних симптомів. Наводяться сучасні рекомендації щодо застосування Церукал.

Порушення моторної функції шлунково-кишкового тракту (ШКТ) - широко поширена патологія.

Практично всі органічні захворювання шлунково-кишкового тракту (виразкова хвороба, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба - ГЕРБ, злоякісні пухлини, жовчнокам'яна хвороба, хронічний панкреатит), а також деякі загальні захворювання, при яких відзначаються поразки нервово-м'язового апарату (міопатії, нейропатії) або спостерігається гормональний дисбаланс (цукровий діабет, патологія щитовидної залози та ін.), супроводжуються зниженням або підвищенням моторної активності травного тракту. Це так звані вторинні моторні розлади.

Моторні порушення у пацієнтів без органічних змін з боку шлунково-кишкового тракту відносять до первинних функціональних розладів.

Як первинні, так і вторинні моторні порушення проявляються виникненням або посиленням симптомів диспепсії [7].

Болі, локалізовані по серединній лінії, - суб'єктивно сприймаються як неприємні відчуття;
Дискомфорт, локалізований в надчеревній ділянці по серединній лінії, - суб'єктивно неприємне відчуття, що не інтерпретується пацієнтом як біль;
Раннє насичення - відчуття переповнення шлунка відразу після початку їжі незалежно від обсягу прийнятої їжі;
Переповнення - неприємне відчуття затримки їжі в шлунку; може бути пов'язано або не пов'язане з прийомом їжі;
Здуття в епігастральній ділянці - почуття розпирання в надчеревній ділянці;
Нудота - відчуття нудоти і блювоти, що наближається.

Згідно з цими рекомендаціями, симптоми диспепсії у пацієнтів з органічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту відносять до органічної диспепсії, а при відсутності органічних уражень - до одного з варіантів функціональної диспепсії (язвенноподобний, діскінетіческій або неспецифічний).

Основне значення в патогенезі формування симптомів диспепсії надається порушень моторики шлунка [4].

Моторна функція шлунка - визначається складними механізмами і різниться в в різних відділах цього органу.

Проксимальні відділи і дно шлунка мають тонической активністю, завдяки якій в шлунку підтримується постійний тиск.

Рецептивная (протягом 20 сек. Після ковтання без надходження їжі) і адаптаційна (після надходження їжі в шлунок) релаксація забезпечують підтримку нормального внутрижелудочного тиску. Дистальному відділу шлунка (від кута і нижче) властива перистальтическая активність (3 хвилі в 1 хв), відповідальна за змішування, подрібнення і транспорт їжі через воротар в дванадцятипалу кишку (ДПК). Сторож періодично закривається і відкривається, і перистальтическая шлункова хвиля сприяє просуванню шлункового вмісту в цибулину ДПК завдяки градієнту тиску. У нормі тиск в шлунку вище, ніж в ДПК. Шлункова перистальтическая хвиля запускає перистальтику ДПК (14-15 хвиль 1 хв). Ця, так звана, антродуоденальная координація грає важливу роль в спорожнення шлунка.

Порушення моторної функції шлунка можуть проявлятися як уповільненням, так і прискоренням транзиту шлункового вмісту.

Причинами уповільнення спорожнення шлунка (гастростаз) можуть бути:

Порушення тонусу тіла шлунка;
Порушення частоти або амплітуди перистальтичних скорочень;
Підвищення тонусу воротаря;
Дуоденостаз, що порушує антродуоденальную координацію.

Ці механізми можуть бути задіяні як окремо, так і одночасно.

Прискорення шлункового спорожнення може бути обумовлено:

Підвищенням тонусу тіла шлунка;
Зниженням тонусу воротаря;
Підвищенням числа перистальтичних хвиль і рецептивної релаксації ДПК.

У підсумку, як гіпо-, так і гіпермоторние розлади шлунка призводять до підвищення внутрішньошлункового тиску з досить однотипною симптоматикою (рис.).

Дослідження, що проводилися у пацієнтів з функціональною диспепсією, продемонстрували позитивну кореляцію між різними симптомами диспепсії і певними порушеннями рухової функції шлунка і ДПК.

Так, гастропарез, що супроводжується відчуттям переповнення після їжі, нудотою і блювотою, спостерігався в 25-40% випадків. Порушення акомодації шлунка, що виявляється раннім насиченням, зазначалося у 40% хворих. Підвищена чутливість стінки шлунка до розтягування, яка обумовлює почуття переповнення і болю натщесерце, мала місце у 60% пацієнтів з функціональною диспепсією [5,6].

Найбільш часті причини і види розладів моторики шлунка представлені в таблиці [5].

Таблиця.
Причини і види моторних розладів шлунка

Стану, при яких виявляється гастростаз

Виразки, рубцеві зміни і пухлини шлунка, атрофічний гастрит, ваготомія, цукровий діабет, внутрішньочерепні розлади, дифузний сімейний склероз, дерматоміозит, сімейна вісцеральна міопатія, гіпотиреоз, ідіопатична псевдообструкція, anorexia nervosa, лікарські впливу (опіати, антихолінергічні засоби, леводопа, психотропні препарати, гідроокис алюмінію), вагітність, гострі інфекції, метаболічні розлади

Стану, при яких виявляється прискорене шлунковий спорожнення

Оперативні втручання (висока селективна або стовбурова ваготомія, резекція шлунка - Більрот I або II), тиреотоксикоз, панкреатична недостатність, синдром Золлінгера-Еллісона, дуоденальні виразки

У механізмі моторних розладів травного тракту провідна роль належить двом порушень. Це зміни миоцита (порушення чутливості і структури рецепторного апарату або біоелектричних властивостей самої м'язової клітини), що є морфологічною основою органічної патології шлунково-кишкового тракту, і дисбаланс нейромедіаторів, нейропептидів і гастроінтестинальних гормонів, що лежить в основі функціональних порушень травного тракту.

Контроль перистальтики шлунково-кишкового тракту опосередковується наступними нейромедиаторами і гормонами:

Стимуляція - ацетілохолін, серотонін, гістамін, холецистокінін, ангіотензин, мотілін, гастрин;
Інгібування - дофамін, норадреналін, глюкагон, вазоактивний інтестинального поліпептид, соматостатин [6]

З огляду на це, поступово формувалися два напрямки в корекції моторних розладів. Для стимуляції перистальтики шлунково-кишкового тракту використовуються препарати, безпосередньо або опосередковано підсилюють дію парасимпатичної нервової системи: агоністи парасимпатических і дофамінових рецепторів, агоністи 5HT4 - і антагоністи 5HT3 -серотонінових рецепторів, препарати, що взаємодіють з κ- і δ-опіатних рецепторами. Для пригнічення моторики знайшли застосування препарати, що стимулюють симпатичну нервову систему, k-опіатні, пуринергічні рецептори, інгібуючі парасимпатическую нервову систему, а також лікарські засоби, що регулюють внутрішньоклітинний рівень Ca ++ в м'язовій клітці [5,7].

Однак рецепторний апарат м'язових клітин різних відділів травного тракту неоднорідний. Одні рецептори рівномірно розподілені в шлунково-кишковому тракті від стравоходу до ануса - серотонінові і опіатні. Інші - розташовані досить локально, наприклад, дофамінові, які зосереджені в нижній частині стравоходу, шлунку і проксимальних відділах ДПК. Тому лікарські препарати, які взаємодіють з рецепторами, можуть надавати різні ефекти на різні відділи травного тракту [6].

До препаратів з доведеним прокинетическим дією відносять метоклопрамид, домперидон і цизаприд [1-3].

Ці кошти, які надають стимулюючий вплив на моторику шлунково-кишкового тракту, розрізняються по впливу на його різні відділи.

Цизаприд - стимулятор ацетилхолінових і 5НТ4 -серотонінових рецепторів, який надає Прокінетична дію на верхні і нижні відділи шлунково-кишкового тракту, останнім часом використовується обмежено, що обумовлено серйозними побічними ефектами (шлуночкові аритмії, зупинка серця, раптова смерть у зв'язку з синдромом подовженого інтервалу QT).

Метоклопрамід (Церукал) за хімічною структурою близький до нейролептиків. Давно відомо, що нейролептики зменшують нудоту і блювоту, блокуючи центральні дофамінові (D2) рецептори. Згодом було виявлено, що при блокаді периферичних D2-рецепторів відбувається стимуляція перистальтики шлунка і ДПК, нормалізується гастродуоденальная координація. Таким чином, протиблювотний ефект став маркером прокінетіческого дії препаратів, що пригнічують периферичні D2-рецептори [3,5].

Механізм дії метоклоперміда грунтується на блокаді центральних і периферичних дофамінергічних рецепторів. Крім того, цей прокінетік є стимулятором вивільнення ацетилхоліну з постгангліонарних нервових закінчень. Виявлено також, що метоклопрамід має властивості агоніста 5НТ4 - і антагоніста 5НТ3-рецепторів.

Прокінетіческого ефекти метоклопрамида реалізуються, в основному, на рівні проксимальних відділів шлунково-кишкового тракту. Препарат знижує рухову активність стравоходу, підвищує тонус НСС, покращує евакуацію з шлунка за рахунок зростання тонусу тіла шлунка і підвищення фазової активності антрального відділу шлунка. Одночасно відбувається розслаблення верхніх відділів тонкої кишки, запобігає дуоденогастрального рефлекс і прискорюється транзит по тонкій кишці [2].

Завдяки цьому Церукал знайшов широке застосування в комплексному лікуванні багатьох захворювань шлунково-кишкового тракту, що супроводжуються моторно-евакуаторної порушення з боку верхніх відділів травного тракту і виявляються симптомами диспепсії.

У більшості випадків нудота і блювота є нервово-рефлекторний акт, обумовлений порушенням центру блювоти під впливом імпульсів, що надходять по чутливих волокнах блукаючого нерва з порожнистих органів у відповідь на розтягнення стінок цих органів.

Для рецепторів блукаючого нерва в слизовій оболонці проксимальних відділів шлунково-кишкового тракту (глотка, нижній відділ стравоходу, воротар шлунка, ДПК і початковий відділ тонкої кишки) характерний найнижчий поріг роздратування. Тому розлади рухової функції стравоходу, шлунка і початкових відділів тонкої кишки, які проявляються евакуаторної порушення, характеризуються появою нудоти, відрижки і блювоти [7]. Нормалізує моторно-евакуаторної порушення в цих відділах, Церукал попереджає розвиток нудоти і блювоти.

Придушення цих симптомів обумовлено також впливом препарату на тригерні зони стовбура мозку з підвищенням порогу подразнення хеморецепторной зони блювотного режиму [3].

Використання Церукал в комплексній терапії виразкової хвороби шлунка і ДПК, ГЕРХ, функціональної диспепсії при гастритах і дуоденітах, жовчнокам'яної хвороби, хронічному панкреатиті дозволяє скоротити терміни загострення цих захворювань і істотно покращує якість життя пацієнтів завдяки швидкому й ефективному купированию диспепсичних симптомів.

Застосування Церукал патогенетично обгрунтовано при лікуванні ГЕРХ, в т.ч. при її ендоскопічно негативній формі. Призначення цього препарату показано і при ГЕРХ, що супроводжується внепіщеводнимі проявами, а також при ГЕРХ і езофагіті, які розвинулися на тлі склеродермії і цукрового діабету, ускладнилися вісцеральної полинейропатией [1,3].

Церукал добре зарекомендував себе при лікуванні гострого та рецидивуючого гастропареза: особливо ефективний препарат при гастропарезе, обумовленому полинейропатией на тлі цукрового діабету або розвивається в післяопераційному періоді. На початку лікування, при наявності виражених симптомів, рекомендується парентеральне застосування Церукал (10 мг внутрішньом'язово або внутрішньовенно 3-4 рази на добу).

Церукал використовується і при деяких діагностичних процедурах: зондування ДПК і тонкої кишки, рентгенологічне дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, коли уповільнене спорожнення ускладнює дослідження шлунка або тонкої кишки (препарат вводиться парентерально).

Крім того, Церукал з успіхом застосовується для усунення блювоти, зумовленої прийомом деяких лікарських препаратів (опіати, цитостатики, препарати наперстянки) або променевою терапією. Він також використовується для купірування нудоти і блювоти при мігрені, черепно-мозкових травмах, захворюваннях нирок.

При прийомі всередину Церукал швидко всмоктується з шлунково-кишкового тракту, зв'язується з білками плазми, метаболізується в печінці і в основному (80%) виводиться нирками. Терапевтична концентрація в крові досягається, в середньому, через 30-40 хв при прийомі всередину, при внутрішньовенному введенні - через 1-3 хв, при внутрішньом'язовому введенні - через 10-15 хв. Тривалість дії Церукал становить не менше 1,5-2 годин.

Церукал (метоклопрамід) випускається в таблетках і у формі розчину для ін'єкцій.

Режим дозування Церукал: дорослим і підліткам старше 14 років при прийомі всередину призначають по 10 мг 3-4 рази на добу за 30 хв до їди, при внутрішньом'язовому або внутрішньовенному введенні - по 1 ампулі (10 мг) 3-4 рази на день. Максимальна добова доза - 5 мг / кг. Тривалість курсу лікування - в середньому 2-6 тижнів.

Пацієнтам з тяжкою нирковою недостатністю, у зв'язку з подовженням періоду напіввиведення, призначають половинну дозу препарату [2].

Церукал зазвичай добре переноситься. Серед побічних ефектів на початку лікування можливі діарея (при застосуванні високих доз), сонливість, рухове занепокоєння, незвичайні втому або слабкість, запаморочення.

У зв'язку з блокуючим дією метоклопрамида на центральні D2-рецептори (препарат проникає через гематоенцефалічний бар'єр) можливі екстрапірамідні розлади, характерні для паркінсонізму (гіперкінетіко-діастоніческіе явища). Ці порушення частіше відзначаються у пацієнтів похилого віку після тривалого застосування Церукал в високих дозах.

У рідкісних випадках при тривалому застосуванні метоклопраміду в результаті стимуляції вироблення пролактину можуть спостерігатися гінекомастія та галакторея, можливі порушення менструального циклу.

Призначення Церукал протипоказано при органічному стенозі воротаря, механічної кишкової непрохідності, шлунково-кишковій кровотечі, перфорації в будь-якому відділі шлунково-кишкового тракту, феохромоцитомі, епілепсії, екстрапірамідних розладах. При лікуванні церукалом слід утримуватися від вживання алкоголю та седативних засобів.