Біопсія підшлункової залози
Біопсія підшлункової залози. Інтраопераційна біопсія головки підшлункової залози.
Протягом багатьох років серед хірургів існують великі розбіжності щодо цінності інтраопераційного дослідження біоптату методом заморожених зрізів для діагностики карциноми головки підшлункової залози. Встановлено, що біопсія заморожених ділянок - недостатньо надійний метод диференціальної діагностики карциноми і хронічного панкреатиту. Інтраопераційної біопсії приписують також інші ускладнення: свищі підшлункової залози, кровотечі і гострий панкреатит. Є хірурги, які вважають, що небезпека ускладнень інтраопераційної біопсії перебільшена. В даний час перед операцією часто виконують тонкоголкової аспіраційну біопсію під контролем УЗД і комп'ютерної осьової томографії; виконують також ендоскопічну біопсію.
Перед проведенням панкреатодуоденальной резекції з приводу карциноми підшлункової залози доцільно мати гістологічне підтвердження діагнозу. Однак це не завжди можливо.
Інтраопераційну біопсію підшлункової залози можна виконати трьома різними способами:
1. Пряма біопсія. Практично можлива тільки при великих поверхневих пухлинах, особливо коли пухлина розташована поблизу верхнього або нижнього краю підшлункової залози. Пряма біопсія може бути проведена за допомогою розрізу або, краще, що є в наявності голкою Vim-Silverman або Travenol «Tru-cut», тому що інцизійна біопсія може привести до ускладнень. Крім того, карцинома підшлункової залози зазвичай оточена запальним процесом (періопухолевий панкреатит), тому результати інцизійна біопсії можуть виявитися непереконливими.
2. трансдуоденальні біопсія. Її можна виконати через дванадцятипалу кишку, закритим або відкритим способом, голкою Vim-Silverman або Travenol «Tru-cut», як показано на малюнку. При трансдуоденальне біопсії ймовірність утворення панкреатичного свища набагато менше, тому її виконання особливо показано при невеликих, глибоко розташованих пухлинах підшлункової залози.
3. Аспіраційна тонкоголкова біопсія. Аспіраційну тонкоголкової біопсію з метою гістологічного дослідження все частіше застосовують для діагностики карциноми головки підшлункової залози. Пункцію і аспірацію можна виконати безпосередньо або через дванадцятипалу кишку. Найчастіше користуються такою методикою: голкою №23 зі шприцом об'ємом 10 мл, що містить 3-4 мл повітря, пунктируют пухлина, аспирируют матеріал, потім проводять мазок на стерильне предметне скло. Матеріал негайно фіксують і забарвлюють. Для повного вилучення аспіраційного матеріалу зі шприца і голки використовують содержашийся в шприці повітря. Для інтерпретації препарату необхідна наявність досвідченого цитолога. Позитивний результат як гістологічного, так і цитологічного дослідження має велике значення.
Якщо результат негативний, його необхідно ігнорувати; в такому випадку діагноз можливої карциноми головки підшлункової залози виставляють на підставі наступних фактів: щільна горбиста неоднорідна маса головки підшлункової залози у пацієнтів, які не страждають на алкоголізм і мають виражену мехаш-гческую жовтяницю і значне розширення жовчного міхура і жовчного дерева. Інтраопераційна холангіографія може додати до цих знахідок значне розширення внутрішньо-і позапечінкових жовчних проток і повну різку обструкцію обшего жовчної протоки над фатерова сосочка. Інтраопераційна холангіографія допомагає діагностиці, тому що з її допомогою можна виключити наявність вбитому конкремента в кінці розширеного жовчної протоки. Найбільш важкою для хірурга завданням є диференціальна діагностика карциноми головки підшлункової залози і хронічного панкреатиту з переважною локалізацією в голівці підшлункової залози, який викликає обструкцію загальної жовчної протоки і жовтяницю, що має місце в 10-30% випадків.
Якщо при хронічному панкреатиті немає здавлення загальної жовчної протоки і, отже, жовтяниці, діагностика полегшується. Обструкція ретропанкреатіческіе відділу загальної жовчної протоки в переважній більшості випадків хронічного панкреатиту є тільки часткової, з характеристиками, які ми згадували в наших описах холангіограмми. З іншого боку, при хронічному панкреатиті алкогольного походження з переважною локалізацією в голівці підшлункової залози і панкреатическим протокою нормального калібру, все одно показана панкреатодуоденальная резекція, оскільки цей стан не піддається медикаментозної корекції.