Бактеріємічний (ендотоксичний) шок

Бактеріємічний (ендотоксичний) шок у урологічних хворих є одним з найбільш важких ускладнень запальних захворювань і супроводжується високою летальністю (30-70%). Викликається він ендотоксинами як грампозитивних, так і грамнегативних мікроорганізмів, але при другому вигляді мікробної флори виникає частіше, ніж при першому. Бактеріємічний шок - прояв або наслідок загострення уросепсиса.

Найчастіше бактеріємічний шок розвивається у хворих похилого віку (старше 60 років), що мають супутні захворювання (цукровий діабет, хронічна легенево-серцева недостатність, хронічна ниркова недостатність, латентна гепатопатия).

Іншими факторами, що сприяють збільшенню частоти бактеріеміческого шоку у урологічних хворих, є висока стійкість збудників неспецифічних запальних захворювань нирок і сечових шляхів до широко застосовуваних антибіотиків і хімічним антибактеріальних препаратів і наявність госпітальних штамів мікроорганізмів, найчастіше таких, як протей і синьогнійна паличка.

Нерідко бактеріємічний шок виникає у хворих після оперативного втручання на нирках і сечостатевих органах, коли в результаті недостатнього відтоку сечі створюються сприятливі умови для проникнення мікроорганізмів і їх токсинів з вогнища запалення в загальний потік крові. При порушеному пасажі сечі введення великих доз антибіотиків може призвести до вивільнення значної кількості ендотоксину, що обумовлює шок. Тому протизапальну терапію призначають тільки після забезпечення гарного відтоку сечі. У деяких хворих бактеріємічний шок розвивається після інструментальних урологічних обстежень і маніпуляцій (цистоскопія, ретроградна пієлографія, бужування уретри), в результаті яких патогенні мікроорганізми, до яких ще не вироблений імунітет, проникають в потік крові з сечівника.

Патогенез бактеріеміческого шоку досить складний. Момент надходження бактерій і їх токсинів в загальний кровотік характеризується лихоманкою з приголомшливим ознобом. Найсуттєвішим моментом патогенезу бактеріеміческого шоку є периферичний судинний колапс внаслідок прямого токсичного впливу ендотоксину на судинну стінку. Це веде до депонування крові на периферії, зниження об'єму циркулюючої крові. Зменшується об'єм крові, що повертається в правий шлуночок, виникає розлад кровообігу зі зниженням артеріального тиску.

Іншою важливою причиною гіпотензії є швидке зменшення вироблення катехоламінів наднирковими внаслідок гострої надниркової недостатності через ендотоксемії. Ендотоксемії є причиною поразки і нервової системи, що також супроводжується важкими гемодинамічними порушеннями. Надзвичайно характерно виражене порушення мікроциркуляції крові з гіпоксією тканин, внутрішньосудинної коагуляцією.

Однак, крім порушень кровообігу, при бактеріеміческого шоці є розлади дихання і газообміну, коагуляційних механізмів, функцій нирок, печінки, шлунково-кишкового тракту та інших органів і систем.

У клінічній картині бактеріеміческого шоку розрізняють три стадії. ранню, або продромальную, розвиненого шоку і необоротну.

Тяжкість перебігу бактеріеміческого шоку залежить від кількості, токсичності та біологічних особливостей ендотоксинів, що надходять в кров з гнійного вогнища, а також ступеня зниження детоксикаційної функції ретикулоендотеліальної системи. Найбільш важко шок протікає у хворих на гнійний пієлонефрит, так як розвивається він на тлі вже зниженою функції нирок. У цих хворих дуже рано настає анурія.

До ранніх ознак бактеріеміческого шоку відносять високу лихоманку з приголомшливим ознобом, гарячу суху шкіру, збудження, що супроводжується коронарною недостатністю, помірне зниження артеріального тиску, шлунково-кишкові розлади. Виявлення бактеріємії є важливим фактором підтвердження бактеріеміческого шоку. Бактерії частіше можна виявити в крові, взятої у хворого на висоті лихоманки і приголомшливого ознобу, а швидше - за допомогою фазово-контрастної мікроскопії, ніж бактеріологічно.

Стадія розвиненого бактеріологічного шоку. або шоку «в ходу», характеризується низьким артеріальним тиском, сонливістю, холодним потом, задишкою, гіповолемією, ацидозом.

У третій, незворотною, стадії бактеріеміческого шоку клінічна картина захворювання посилюється ознаками ниркової недостатності (олігурія), вираженою серцево-легеневою недостатністю з низьким артеріальним тиском, що не піддається корекції лікарськими препаратами, декомпенсацією периферичних судин (поява петехіальних висипань або крововиливів на шкірі).

При бактеріеміческого шоці лікування проводять за такими принципами.

1) застосовують високі дози антибіотиків і хімічних антибактеріальних препаратів широкого спектра дії з урахуванням функціональної здатності нирок: внутрішньовенно фторхінолони (пефлацін, ципрофлоксацин по 0,4 г 2 рази на добу), внутрішньом'язово амикацин (по 0,5 г 2 рази на добу), гентаміцину сульфат (по 40 мг 4 рази на добу), цефалоспорини (по 1 г 4-6 разів на добу);

2) для боротьби з судинним колапсом призначають внутрішньовенно крапельно гіпертензивні засоби (гідрокортизон або преднізолон по 1000-2500 мг на добу), які підсилюють дію вазопресорних засобів, низькомолекулярний декстран, плазму крові з урахуванням гематокриту, засоби для усунення ацидозу і електролітних порушень;

3) призначають антигістамінні препарати (дипразин, піпольфен) по 0,025 г 2-3 рази на добу всередину, по 1-2 мл 2,5% розчину внутрішньом'язово, 5-10 мл 0,5% розчину або 2 мл 2,5% розчину внутрішньовенно, димедрол по 0,03-0,05 г 1-3 рази на добу всередину, по 1-2 мл 1% розчину внутрішньом'язово або внутрішньовенно, супрастин по 0,025 г 2-3 рази на добу всередину, по 1-2 мл 2 % розчину внутрішньом'язово або внутрішньовенно; гепарин (по 5000 ОД 3-4 рази на добу) та інші антикоагулянти;

4) проводять оксигенотерапію.

Таким чином, найсуттєвішими моментами лікування бактеріеміческого шоку є:

1) заповнення об'єму циркулюючої крові (інфузійна терапія);

2) замісна гормональна терапія.

Необхідною умовою щасливого кінця бактеріеміческого шоку є відновлення відтоку сечі шляхом катетеризації ниркової балії одночасно з початком лікарської терапії, а при наявності непереборного перешкоди для катетера - шляхом нефро- або піелостоміі негайно по виведенні хворого з шоку (краще чрескожная пункційна нефростомія під ультразвуковим контролем). Після стабілізації гемодинамічних показників і відновлення відтоку сечі для швидкої елімінації бактерій і їх токсинів можна застосовувати один з методів екстракорпоральної детоксикації (гемосорбцию, плазмаферез, плазмосорбцію).

Лопаткін Н.А. Пугачов А.Г. Аполіхін О.І. та ін.