Артеріальна гіпертензія у молодих хворих

При обстеженні молодих людей слід враховувати високий ризик розвитку артеріальної гіпертезніі у пацієнтів з обтяженою по АГ спадковістю.

На відміну від дорослих значення АТ у дітей залежить від їх статі, віку і зростання. В даний час розроблені таблиці, на підставі яких можна класифікувати виявлені при обстеженні дітей значення АТ як нормальні, високі нормальні або підвищені. Такі таблиці використовуються в педіатричній практиці (табл.). У дітей нормальними прийнято вважати значення, при яких рівень систолічного артеріального тиску (САТ) і діастолічного АТ (ДАТ) становить менше 90 перцентилей (для даного віку, зростання або статі); високим нормальним АТ (або предгіпертензіей) - значення САТ / ДАТ, рівні або перевищують 90 перцентилей, але менше 95 перцентилей; АГ - рівень САТ / ДАТ, що перевищує 95 перцентилей. Слід враховувати результати вимірювання артеріального тиску під час трьох відвідувань лікаря з інтервалом 10-14 днів. За рівнем артеріального тиску у дітей виділяють два ступені артеріальної гіпертезніі: перша ступінь (м'яка АГ) діагностується при значеннях САТ / ДАТ, рівних або перевищують 95 перцентилей менш ніж на 10 мм рт. ст .; друга ступінь (помірна АГ) - при рівні САТ / ДАТ, що перевищує 95 перцентилей на 10 мм рт. ст. або більше.

Досить часто у дітей, підлітків і молодих людей під час психоемоційних навантажень спостерігається гіперреактивність симпатичного відділу вегетативної нервової системи і серцево-судинної системи, яка призводить до тимчасового, іноді істотного підвищення артеріального тиску. У звичайних ситуаціях у таких пацієнтів АД знаходиться в межах вікової норми. У осіб більш старших вікових груп гіперреактивність зустрічається рідше і, як правило, менш виражена.

Наявність підвищеного артеріального тиску в підлітковому віці можна розглядати як важливий фактор ризику АГ у дорослих.

Ожиріння пов'язане з розвитком інсулінорезистентності, гіперінсулінемії, порушень вуглеводного і ліпідного обмінів, метаболічного синдрому, активізацією симпатичної нервової системи, прогресуванням АГ, ураженням органів-мішеней, розвитком ішемічної хвороби серця і серцево-судинних ускладнень.

Показання до проведення медикаментозної антигіпертензивної терапії у хворих молодого віку відповідають загальноприйнятим.

При 1 і 2 ступеня АГ наявність ознак ураження органів-мішеней або трьох і більше факторів ризику, або метаболічного синдрому, або цукрового діабету свідчить про високий ризик, а наявність супутніх захворювань серцево-судинної системи або нирок - про дуже високий додатковому ризику. Медикаментозну терапію призначають у разі недостатнього ефекту немедикаментозних заходів.

Мета лікування - зменшення ризику розвитку ускладнень і передчасної смерті. Як відомо, підвищення артеріального тиску на кожні 20/10 мм рт. ст. подвоює ризик смерті від серцево-судинної патології починаючи з рівня 115/75 мм рт. ст.

Згідно з рекомендаціями щодо лікування артеріальної гіпертезніі цільовими є значення АТ менш 140/90 і 130/80 мм рт. ст. відповідно для загальної популяції хворих АГ і для пацієнтів із супутнім цукровим діабетом, а також перенесли гостре порушення мозкового кровообігу або транзиторну ішемічну атаку. Є відомості про те, що у пацієнтів з нефропатією і високим рівнем протеїнурії зниження АТ менше 120/80 мм рт. ст. може принести додаткову користь.

Зниження і контроль (утримання) АТ має важливе значення для поліпшення прогнозу. Однак при зниженні АТ необхідно враховувати конкретну ситуацію. Слід уникати різкого зниження АТ (відомо, що швидке зниження АТ більш ніж на 25% від вихідного супроводжується погіршенням картини очного дна, може привести до ішемії міокарда та головного мозку, особливо у пацієнтів з вираженим атеросклеротичним ураженням судин). Досягти достатню ефективність лікування практично неможливо без активної участі пацієнта. Вибираючи препарат, слід враховувати його вплив на ризик розвитку ускладнень, прогноз артеріальної гіпертезніі, ураження органів-мішеней, характер супутньої патології, взаємодія з іншими препаратами, можливість розвитку побічних ефектів. Сьогодні існує достатня доказова база клінічної ефективності багатьох антигіпертензивних засобів, заснована не тільки на ступені зниження АТ, але і на вплив на прогноз.

Лікування: найбільш широко застосовуються інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) і блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА). Препарати цієї групи викликають дилатацію артеріальних і венозних судин, що призводить до зменшення периферичного судинного опору і переднавантаження; перешкоджають прогресуванню дилатації лівого шлуночка і сприяють зменшенню його порожнини при початковій дилатації; обмежують зону некрозу і попереджають розвиток постінфарктного ремоделювання міокарда; сприяють регресії гипертензивной гіпертрофії лівого шлуночка і судинної стінки; не впливають на частоту серцевих скорочень і провідність; зменшують потребу міокарда в кисні; покращують функцію ендотелію; не змінюють або збільшують коронарний і церебральний кровотік; викликають дилатацію аферентних і еферентних артеріол клубочків нирок - знижують внутриклубочковое тиск; зменшують альбуминурию, збільшують нирковий кровообіг (тим самим уповільнюють прогресування нефропатії і ниркової недостатності); збільшують натрійурез; зменшують адгезію і агрегацію тромбоцитів; сприяють відновленню функції барорефлекторного механізмів серця і судин; підвищують чутливість тканин до інсуліну; можуть позитивно впливати на ліпідний спектр крові; зменшують вихідну гиперурикемию; підвищують рівень сенсорної активності і когнітивної функції мозку.

Для деяких ІАПФ доведена здатність впливати на прогноз дорослих пацієнтів з АГ високого ризику. У зв'язку з цим своєчасне призначення препаратів цієї групи необхідно у пацієнтів молодого віку, багато з яких, як показує повсякденна клінічна практика, мають ряд супутніх захворювань, що сприяють виникненню важких серцево-судинних ускладнень і погіршення довгострокового прогнозу. Перевагу слід віддавати сучасним ІАПФ, які мають хорошу доказову базу, таким як раміприл і периндоприл.

Відомо, що застосування раміприлу в подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні норі у дорослих пацієнтів високого ризику сприяло зменшенню втручань з приводу реваскуляризації міокарда (на 15%), частоти розвитку гострого порушення мозкового кровообігу (на 32%), інфаркту міокарда (на 20%) , серцево-судинної смерті (на 26%), загальної смертності (на 16%). У плацебо контрольованому дослідженні SECURE рамиприл сприяв уповільнення прогресування атеросклерозу сонних артерій і зменшення товщини комплексу інтима-медіа у хворих з високим ризиком кардіоваскулярних подій, серцево-судинними захворюваннями або на цукровий діабет. Причому ці ефекти виявилися дозозалежними (більш виражене дію спостерігалося при застосуванні раміприлу в добовій дозі 10 мг в порівнянні з 2,5 мг). Раміприл довів свою ефективність у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда (дослідження AIRE) і у пацієнтів з інфарктом міокарда і серцевою недостатністю (дослідження AIREX).

Прихильність до лікування - проблема, яка завжди виникає при лікуванні пацієнтів молодого віку. Підвищенню прихильності до антигіпертензивної терапії в цьому випадку сприяє призначення препаратів тривалої дії, які можна приймати один раз на добу, а також фіксованих комбінацій.

Слід мати на увазі, що жодна з груп антигіпертензивних препаратів не позбавлена ​​побічних ефектів і протипоказань до застосування в певних ситуаціях. При призначенні антигіпертензивної терапії молодим пацієнткам слід пам'ятати, що ряд препаратів не можна приймати під час вагітності та в період годування груддю. Це стосується насамперед до ІАПФ і БРА.