Антимікробна профілактика в хірургії, навчально-інформаційний медичний сайт

У хірургії під антимікробної профілактикою (АМП) мають на увазі попередження інфекцій, що виникають внаслідок хірургічних або інших інвазивних втручань або мають з ними зв'язок, але не лікування фонової інфекції, на усунення якої направлено хірургічне втручання.
За даними офіційної статистики, госпітальні інфекції виникають у 2-30% госпіталізованих хворих, а летальність при різних нозологічних формах коливається від 3,5 до 60%, досягаючи при генералізованих формах такого ж рівня, як в доантібіотіческую еру.

За останні 15-20 років найбільш значні успіхи досягнуті в профілактиці хірургічних інфекцій. Численними експериментальними і клінічними даними переконливо доведено, що раціональне застосування антибіотиків з профілактичною метою в певних ситуаціях знижує частоту післяопераційних ранових інфекцій з 40-20% до 5-1,5%.

Принципи антимікробної профілактики

Сучасна концепція АМП базується на кількох принципах, кожен з яких підтверджено численними науковими дослідженнями.
Мікробна контамінація операційної рани є неминучою навіть при ідеальному дотриманні правил асептики і антисептики, і до кінця операції в 80-90% випадків рани засіяні різною мікрофлорою, найчастіше - стафілококами. Як показано в класичній праці Дж. Бурке, якщо протягом перших 3 годин після контамінації операційної рани зменшити число потрапили в неї бактерій, то тим самим можна запобігти розвитку післяопераційної ранової інфекції. Введення антибіотика раніше ніж за 1 годину до операції чи після її закінчення є неефективним в плані зниження частоти гнійних хірургічних ускладнень.
Ці та багато інших проведені дослідження дозволили сформулювати завдання і основні положення АМП, які зводяться до наступного.
При здійсненні АМП необхідно прагнути не до повної ерадикації мікроорганізмів, а до зниження їх числа до того рівня, при якому імунна система в змозі захистити організм від розвитку інфекції.
Ефективна концентрація антибіотика в операційній рані, що перевищує МПК для збудників ранової інфекції, потрібно зберігати протягом всієї операції і підтримуватися до моменту накладення швів, коли мікробна контамінація досягає максимуму.
Вирішальними для розвитку інфекції є перші 3 години від моменту потрапляння бактерій в рану, тому застосування антибіотиків після цього терміну явля¬ется запізнілим, а продовження АМП більше 24 годин після операції в большін¬стве випадків - зайвим і не веде до зниження частоти розвитку послеопера¬ ної інфекції. Продовження АМП через наявність катетера і дренажу науково не обґрунтоване і економічно не виправдане.
На частоту післяопераційних ускладнень впливають такі чинники:
- вірулентність мікроорганізмів, інфікували рану;
- величина інфікувати дози;
- стан рани (наявність сторонніх тіл, дренажів, згустків крові, омертвілих тканин; недостатнє кровопостачання);
- стан хворого (наявність цукрового діабету та інших супутніх важких захворювань; лікування стероїдами і імуносупресорами; ожиріння; пухлинна кахексія; похилий вік);
- технічні фактори (вид оперативного втручання, передопераційна техніка, тривалість операції).

Ризик післяопераційних інфекцій при різних типах хірургічних втручань

Для стандартизації ризику післяопераційних інфекцій і забезпечення можливості порівняння результатів різних досліджень виділяють чотири типи хірургічних втручань.
"Чисті" операції (перший тип):
- планові операції, що не торкаються ротоглотки, дихальні шляхи, шлунково-кишковий тракт або сечовивідні шляхи;
- первинно закриті рани (мастектомія і струмектомія, оваріо- і / або тубектомія, видаленням грижі, флебектомія у хворих без трофічних порушень, протезування тазостегнового суглоба, артропластика стегна);
- ортопедичні операції;
- судинні операції (на серце і аорті, артеріях кінцівок).
Ризик післяопераційних гнійних ускладнень менше 5%.
"Умовно чисті" операції (другий тип):
- чисті операції з ризиком розвитку інфекційних ускладнень (планові операції на ротоглотці, органах черевної, грудної клітки та малого тазу, які, як правило, супроводжуються контаминацией рани нормальної мікрофлорою хворого);
- повторне втручання через "чисту" рану протягом 7 днів;
- флебектомія у хворих з трофічними порушеннями тканин (без трофічних виразок);
- погружной остеосинтез при закритих переломах;
- ургентні та невідкладні операції, за іншими критеріями входять в групу "чистих";
- тупі травми без розриву порожнистих органів.
Ризик післяопераційних гнійних ускладнень складає близько 10-12%.
"Забруднені" операції (третій тип):
- операційні рани, які мають ознаки негнійного запалення;
- значний закид вмісту шлунково-кишкового тракту, залучення сечостатевої системи або жовчних шляхів і наявність інфікованої сечі або жовчі відповідно;
- відкриті рани перед трансплантацією або закриттям;
- операції при травматичних ушкодженнях і проникаючих пораненнях, оброблених протягом 4 годин.
Ризик післяопераційних гнійних ускладнень складає близько 20%.
"Брудні" операції (четвертий тип):
- оперативні втручання на свідомо інфікованих органах і тканинах;
- операції на перфорованих органах;
- оперативні втручання з приводу старих травматичних ран;
- проникаючі поранення і травматичні рани, оброблені через 4 години.
Ризик післяопераційних гнійних ускладнень складає близько 30-40%.

Показання для антимікробної профілактики

У широкому плані профілактичне застосування антибіотика є обґрунтованим тільки в двох ситуаціях: 1 - при наявності високого ризику розвитку післяопераційної інфекції та 2 - коли інфекція, незважаючи на відносно невисоку частоту розвитку, становить безпосередню загрозу життю або здоров'ю хворого.
Тому при операціях II типу у хворих з двома і більше факторами ризику розвитку післяопераційної інфекції (див. Вище) і III типу АМП є вкрай бажаною, в той час як IV тип оперативних втручань вимагає швидше терапевтичного, ніж профілактичного застосування антибіотиків.
Що стосується операцій I типу, більшістю фахівців визнано доцільність проведення АМП при наступних оперативних втручаннях:
- операціях на серці та судинах (протезуванні клапанів, коронарного шунтування, імплантації електрокардіостимулятора, реконструктивних операціях на судинах черевної порожнини і нижніх кінцівок);
- великих ортопедичних операціях (протезуванні тазостегнового суглоба, Спондилодез, тотальної артропластике стегна);
- реконструктивних операціях на кістках з використанням металоконструкцій (штифтів, пластин та ін.);
- операціях на голові і шиї;
- будь-яких чистих операціях тривалістю більше 3 годин.

Критерії вибору антибіотика для антимікробної профілактики

Спектр активності антибіотика повинен охоплювати найбільш частих збудників післяопераційних інфекцій. Перш за все, це відноситься до грампозитивної мікрофлори шкірних покривів і, в першу чергу, до стафілококів (золотистого і епідермального), що викликає більше 70% від загального числа післяопераційних нагноєнь. Антибіотик також повинен перекривати додаткові групи ендогенних бактерій, контамінують рану при порушенні цілісності внутрішніх органів і слизових оболонок. У той же час для того, щоб зменшити ризик селективного тиску і колонізаційної резистентності, препарат повинен мати якомога більш вузький спектр активності.
Антибіотик повинен бути безпечним для хворого, добре проникати в тканини і не впливати на фармакокінетику засобів для анестезії, в першу чергу, міорелаксантів. З цих позицій найбільш вдалою групою є цефалоспорини I-II покоління і захищені пеніциліни, які мають відносно вузький антимікробний спектр (переважно грампозитивні бактерії) і характеризуються добре переноситься. З цефалоспоринів для АМП, як правило, рекомендуються цефазолін і цефуроксим, найбільш повно задовольняють перерахованим вище вимогам. Цефалоспорини III покоління рідко застосовують для профілактики ранової інфекції (за винятком цефтриаксона - препарату з тривалим періодом напіввиведення), так як вони в 2-4 рази менш активні проти стафілококів і поступаються цефалоспоринів I і II поколінь з позиції вартість / ефективність при АМП.
При високому ризику контамінації рани анаеробними бактеріями, особливо Bacterioides spp. (В абдомінальній хірургії, операціях на органах малого таза, в області голови та шиї), до цефалоспорину додають клиндамицин або метронідазол, або використовують амоксицилін / клавуланат, який не поступається цефазоліну і цефуроксиму по спектру активності проти грампозитивних бактерій і високо активний проти анаеробів.
При алергії на бета-лактами або високий ризик інфікування рани метіціллінорезістентних стафілококами для АМП застосовують ванкоміцин.
Аміноглікозиди мають обмежене застосування при АМП через високого ризику нейром'язової блокади в поєднанні з міорелаксантами, в той час як їх нефро- і ототоксичність представляють значно меншу небезпеку в зв'язку з нетривалим (1-2 дози) введенням. Застосування фторхінолонів при АМП практично не вивчено, крім того, вони протипоказані дітям і підліткам.

Режими антимікробної профілактики

Для проведення АМП зазвичай використовують одну дозу препарату. Однак при тривалих операціях або у хворих групи ризику може виникнути необхідність в повторних введеннях антибіотика для підтримки оптимальної концентрації в сироватці крові і, отже, в інтерстиціальної рідини і рані. Для бета-лактамів важливо, щоб ця концентрація перевищувала МПК для стафілококів, стрептококів і кишкової палички в 4 рази, коли загибель бактерій досягає максимуму і вже не залежить від подальшого наростання концентрації препарату, але корелює з часом, протягом якого його рівень перевищує МПК. Тому цефалоспорини і пеніциліни відносять до антибіотиків з не залежних від концентрації, але залежним від часу типом бактерицидного дії. Оскільки кратність введення антибіотиків визначається кліренсом препарату або періодом напіввиведення, теоретично повторна доза повинна вводитися через інтервал часу, в 2 рази перевищує період напіввиведення. З урахуванням поправки на активність власних захисних сил макроорганізму, інтервали між повторним введенням цефазоліну, цефуроксиму та амоксициліну / клавуланат при проведенні АМП становлять, в середньому, 6-8 годин.

Оцінка ефективності лікування

Профілактику хірургічної інфекції вважають неефективною при:
- Виникненні послеопреаціонной інфекції, а також абсцесів в зоні первинного операційного розрізу і / або черевної порожнини (в тому числі перитоніту)
- Чи не що знаходить пояснень використанні антимікробних препаратів протягом 4 тижнів після первинної операції
- Виникненні необхідності дренування операційної зони, а також черевної порожнини і прилеглих до неї утворень у зв'язку з інфекцією
Інфекцію у віддалених областях (наприклад, інфекцію сечовивідних шляхів, пневмонію, інфікування внутрішньосудинних систем і пристроїв) не розглядають як неефективність профілактики.
Профілактичне застосування антибіотиків не замінює загальноприйнятих санітарно-гігієнічних заходів, методів асептики і антисептики. АМП не може компенсувати недостатній досвід і технічних помилок хірурга, порушення санітарно-епідеміологічного та температурного режиму в операційній, великої крововтрати і пригнічення імунітету і не замінює виходжування післяопераційного хворого. АМП також не запобігає розвитку таких госпітальних інфекцій, як вентилятор-асоційована пневмонія, інфекції сечовивідних шляхів, катетер-асоційовані інфекції та інших.
Крім того, необхідно пам'ятати, що широке застосування АМП неминуче веде до селекції резистентних штамів і підвищує ймовірність виникнення суперінфекції у прооперованих хворих. Цей ризик можна звести до мінімуму, якщо антибіотик застосовується безпосередньо перед операцією, а не задовго до неї, і використовується менше 24 годин в післяопераційному періоді. Така тактика виправдана і з економічних позицій.

Застосування антимікробних препаратів
з метою профілактики хірургічних інфекцій