Антибиотикорезистентности при лікуванні хворих з гнійними захворюваннями та ускладненнями

Значні труднощі використання антибіотиків в гнійної хірургії в сучасних умовах обумовлені зміною видового складу і властивостей збудників. Стійкість мікроорганізмів найбільш виражена до антибіотиків першого покоління (пеніциліни, аміноглікозиди, тетрацикліни). Це стосується в першу чергу стаілококков і грамнегативних бактерій (Е. coli, протей, Ps. Aeruginosa та ін.), Які придбали високу антибіотикорезистентності (і навіть антібіотікозавісімость) внаслідок мутагенного дії лікарських препаратів.

Під лікарської резистентністю (стійкістю) розуміють збереження мікроорганізмом здатності до проліферації при концентраціях антибактеріального препарату, що пригнічують ріст основної частини його популяції або більшості видів інших мікроорганізмів.

У клінічній практиці резистентність проявляється відсутністю ефекту антимікробноїпрепарату при лікуванні інфекційного захворювання.

Розрізняють резистентність природну (генетично обумовлену) і придбану в результаті мутації окремих штамів бактерій і селекції стійких клонів або в результаті плазмідної, тобто позахромосомних, обміну генетичною інформацією між окремими бактеріальними клітинами.

Віруси природно стійкі до антибіотиків, а серед бактерій природного резистентністю мають грамнегативні бактерії - до природних пеніцилінів і лінкозаміни; ентеробактерії і псевдомонади - до макролідів; ентерококи - до цефалоспоринів; анаеробні бактерії - до аміноглікозидів; пневмококи - доаміноглікозидів.

Придбана резистентність або відзначається до початку лікування антибіотиками - первинна резистентність (наприклад, стійкість стафілококів до пеніциліну при синтезі бета-лактамаз), або виникає або зростає в процесі лікування антибактеріальними препаратами - вторинна резистентність.

Резистентність мікроорганізмів строго специфічна по відношенню до окремих антибіотиків або декількох антибактеріальних препаратів в межах однієї групи, що забезпечує повну або часткову перехресну резистентність до антимікробних засобів з близької хімічною структурою.

Повна перехресна резистентність серед стійких бактерій спостерігається між тетрациклінами; природними пеніцилінами; оксациллином і метициліну; цефалоспоринами першого покоління; лінкозаміни.

Це означає, що при лабораторному визначенні чутливості збудника до антибіотиків по чутливості до одного з препаратів кожної групи можна судити про антимікробної активності інших препаратів, що відносяться до цієї групи. Це відповідно враховують при виборі антибіотика.

Часткова перехресна резистентність відзначається у макролідів, так як ці препарати (особливо останнього покоління) не однакові по спектру антимікробної дії. Однак по відношенню до грампозитивних коків для характеристики всієї групи в цілому досить визначити чутливість до одного еритроміцину.

Дані по чутливості ентеробактерій до окремих цефалоспоринів третього покоління можна екстраполювати на всю групу (це не відноситься до псевдомонад).

Резистентність до оксациллину (метициліну) у стафілококів - індикатор полірезистентності.
Гнійно-запальні захворювання в даний час часто викликає стафілокок, який має високу резистентність до антибіотиків першого покоління - пеніцилінів, аміноглікозидів, тетрацикліну. Застосування антибіотиків з урахуванням чутливості до них мікрофлори стало неодмінною умовою раціональної антибактеріальної терапії.

При неефективності широко поширених антибіотиків доцільно використовувати нові препарати, що володіють протівостафілококковий активністю. До таких нових антибіотиків відносяться ванкоміцин, напівсинтетичні аміноглікозиди, цефалоспорини, лінкоміцин. При стафілококової інфекції м'яких тканин ефективні напівсинтетичні пеніциліни; при змішаній інфекції найбільш дієві аміноглікозиди нової генерації, поєднання антибіотиків з сульфаніламідами пролонгованої дії і нитрофуранами.

Серед збудників гнійно-запальних захворювань певне місце займають умовно-патогенні мікроорганізми - неспорообразующие (неклостридіальні) анаероби (переважно бактероїди з природною стійкістю до більшості антибіотиків). В основі антибактеріальної терапії гнійно-запальних захворювань, викликаних неспороутворюючими анаеробами, лежить визначення лікарської стійкості мікрофлори.

Грампозитивні і грамнегативні анаеробні коки високочутливі до більшості антибіотиків, а грамнегативнібактерії, як правило, стійкі до більшості антибактеріальних препаратів. У зв'язку з цим при інфекціях, викликаних анаеробними коками, слід використовувати напівсинтетичні пеніциліни, макроліди, лінкоміцин. Грам анаеробні бактерії чутливі до новітніх пеніцилінів - азлоцилін і мезлоцилін. Відносно анаеробної інфекції дієві клиндамицин, метронідазол, диоксидин.

Висока антибіотикорезистентності визначає строго диференційований підхід до призначення антибіотиків, арсенал яких поповнився антибіотиками третього і четвертого поколінь (аміноглікозиди, макроліди, напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини, фторхінолони та ін.).

Бактеріологічний моніторинг - важлива умова адекватної антибактеріальної терапії хірургічних інфекцій.

Для правильного трактування результатів бактеріологічного дослідження необхідно пам'ятати, що:
• пеніциліназопродукуючі стафілококи (стійкі до бензилпеніциліну) резистентні доамінопеніцилін, карбоксіпеніціллінам, уреїдопеніциліни;

• стафілококи, стійкі до метициліну та оксациліну, резистентні до всіх бета-лактамних антибіотиків (включаючи цефалоспорини) і, як правило, стійкі до аміноглікозидів і лінкозаміни; можливо клінічне застосування глікопептидів;
• в разі стійкості стафілококів до будь-якого з аміноглікозидів призначати ці препарати недоцільно, так як швидко розвивається стійкість до всіх антибіотиків цієї групи;
• грамнегативнібактерії мають частково перехресну стійкість до аміноглікозидів - збудники, стійкі до аміноглікозидів першого покоління, чутливі до гентаміцину, стійкі до гентаміцину чутливі до аміноглікозидів третього покоління, але не навпаки.

Дія антибіотиків на мікробну клітку характеризується не тільки видовий специфічністю збудника, лікарською стійкістю його, а й біологічними внутрішньовидовими особливостями. Так, аміноглікозиди, поліміксини впливають на мікроорганізми, що розмножуються, а на ті ж збудники поза періодом розмноження вони не діють, тому застосування зазначених антибіотиків при хронічної інфекції малоефективно.

Моніторинг антібіотікочувствітельності збудників інфекцій у хворих дозволяє своєчасно виявити формування резистентності бактерій до лікарських препаратів і внести зміни в стратегію і тактику антибіотикотерапії для профілактики госпітальної інфекції.

взаємодія антибіотиків

Комбіноване застосування антибіотиків використовують при мікробних асоціаціях. При підборі препаратів слід враховувати їх розподіл в організмі, а також взаємодія між ними, яке може бути синергічний, антагоністичним або індиферентним. Краще застосовувати препарати з синергічний ефект, але з різним механізмом дії, причому мікрофлора повинна бути чутливою до всіх антибіотиків, що входять в комбінацію.

Синергізм антибіотиків проявляється найяскравіше всередині групи препаратів, що мають бактерицидну або бактеріостатичну дію. Найбільш доцільно поєднання антибіотиків з різним спектром дії. Одночасне застосування антибіотиків, що належать до однієї групи (аміноглікозиди, тетрацикліни, макроліди і т.д.), не рекомендується внаслідок небезпеки підсумовування побічних реакцій (токсична дія).

Наприклад, нефротоксичний і ототоксическое дію аміноглікозидів (стрептоміцин, канаміцин, мономіцин, гентаміцин і ін.) Посилюється при їх спільному застосуванні або при заміні одного препарату іншим з цієї ж групи. Токсична дія посилюється при одночасному застосуванні аміноглікозидів і ванкоміцину. Виняток становлять антибіотики групи пеніцилінів, в тому числі напівсинтетичні.

Комбіноване застосування антибіотиків ефективно лише тоді, коли один з препаратів полегшує дію на мікробну клітину іншого, створюючи синергічний (підсилює) ефект, або коли дія препаратів підсумовується. При лікуванні гнійно-запальних хірургічних захворювань, спричинених змішаною інфекцією, ефективні поєднання напівсинтетичних пеніцилінів і аміноглікозидів.

При інфекціях, викликаних протеєм, ефективне поєднання карбенициллина і аміноглікозидів. При гнійно-запальних захворюваннях, викликаних анаеробної неспороутворюючих флорою або змішаної аеробного і анаеробної інфекцією, хорошу дію надає поєднання левоміцетину з аміноглікозидами.

Високу ефективність щодо неспороутворюючих анаеробів облаем метронідазол (трихопол), диоксидин в поєднанні з антибіотиками.

Одночасне застосування хімічних антисептиків і антибіотиків часто обмежено через антагонізму або токсичності цих препаратів. Так, спільне застосування сульфаніламідів короткого, тривалого і наддовго дії неможливо через антагонізму або токсичності їх комбінацій з левоміцетином, ристоміцином, аміноглікозидами; сульфаніламіди наддовго дії несочетаемостью з природними пеніцилінами. Нітрофурановие препарати не можна комбінувати з левоміцетином, полимиксином, ристоміцином через посилення токсичності. Їх поєднання з природними полусинтетическими пенициллинами, цефалоспоринами, аміноглікозидами індиферентно.

Комбінація похідних оксихіноліну з антибіотиками будь-яких груп індиферентна, за винятком протигрибкових антибіотиків ністатину і леворина, з якими відзначають сінергідное, що підсилює один одного дію, і з тетрациклінами, поєднання з якими дає синергічний ефект.

Одночасне застосування диоксидина і метронідазолу з антибіотиками всіх груп можливо, при цьому спостерігають сумарну активність їх дії.

Протигрибкові антибіотики ністатин і леворин поєднані з антибіотиками всіх груп і хімічними антисептиками з сумарною ефективністю.

Нераціонально поєднання невіграмон з полимиксином і аміноглікозидами через токсичність цих комбінацій.

Існують певні взаємини між хімічними антисептиками, застосовуваними для лікування гнійно-запальних захворювань. Так, через токсичність несумісні сульфаніламіди тривалої, короткого і наддовго дії, токсичні комбінації сульфаніламідів і нитрофуранов, сульфаніламідів і невіграмон, невіграмон і нитрофуранов.

При проведенні комбінованої антибактеріальної терапії не можна вводити два або кілька антибактеріальних препаратів (антибіотиків, хімічних антисептиків) в одному шприці або через одну систему при краплинному внутрішньовенному вливанні, не рекомендується додавати суміш антибіотиків, хімічних антисептиків в інфузійні розчини.