Антибіотикопрофілактика післяопераційних ранових ускладнень

Застосування антибактеріальних препаратів для профілактики інфекційних ранових ускладнень в післяопераційному періоді обгрунтовано постулатом «попередження краще, ніж лікування». Післяопераційні ранові ускладнення не є ні випадковістю, ні фатальною неминучістю. У кожному клінічному випадку можна визначити причину, фактор, що призводять до розвитку інфекційного процесу.

До факторів ризику розвитку післяопераційної ранової інфекції відносять вік хворого старше 60 років, екстрену операцію, оперативні втручання з приводу внутрішньо-порожнинних гнійно-запальних процесів, розширення операційної рани в ході втручання, тривалість операції більше 3 ч, дренування через операційну рану.

Іншими словами, склад мікробної флори при післяопераційної ранової інфекції є прямим наслідком інфікування рани з гнійного вогнища або виходу сапрофітірующей мікрофлори з ареалу її проживання внаслідок розвитку запального або (і) некротичного процесу, порушення анатомічних бар'єрів в процесі оперативного втручання, транслокації мікрофлори. Мала роль екзогенного інфікування в післяопераційному нагноєнні ран визначається використанням сучасних засобів і методів асептики.

Основні методи профілактики післяопераційної інфекції, по суті, є методами профілактики ендогенного інфікування і включають специфічні і неспецифічні заходи. До неспецифічним заходам традиційно відносять передопераційну корекцію порушень гомеостазу, нормалізацію доставки кисню, корекцію супутньої патології та імунного дисбалансу, вдосконалення техніки оперування зі зменшенням травматичності тривалості втручань (особливо етапів, що супроводжуються розкриттям гнійного вогнища або просвіту порожнього органа), ретельний гемостаз, використання синтетичного резорбіруемой монофіламентний шовного матеріалу.

Під специфічними заходами профілактики розуміють різні методи впливу на ймовірні збудники інфекційних ускладнень, перш за все використання антимікробних препаратів.

У гнійної хірургії специфічна профілактика післяопераційної ранової інфекції не підлягає сумніву. При профілактичному введенні антимікробноїпрепарату навряд чи можлива повна ерадикація мікроорганізмів з тканин, можна сподіватися лише на значне зменшення мікробного числа до рівня, який передбачає ефективну роботу імунної системи у запобіганні розвитку гнійної інфекції.

Це важливо, оскільки інфікування рани відбувається в основному під час операції. Протягом всієї операції - від шкірного розрізу до накладення останнього шкірного шва - в тканинах в зоні операційного доступу повинна зберігатися ефективна концентрація антимікробноїпрепарату, що особливо необхідно до моменту закінчення операції, коли мікробна контамінація тканин максимальна. При введенні ж антимікробноїпрепарату вже після початку операції достовірно зростає ймовірність розвитку ранової інфекції.

Введення антимікробноїпрепарату більш ніж через добу після закінчення операції не впливає на частоту післяопераційних нагноєнь. При виборі антибактеріального препарату для профілактики виходять, перш за все, з чутливості до даного препарату найбільш ймовірних збудників ранової інфекції, величини пенетрації препарату в тканини, інфіковані в ході операції, періоду напіввиведення, що забезпечує бактерицидну концентрацію препарату в тканинах протягом усього втручання.

Крім того, велике значення для вибору препарату має і мала токсичність. Цим вимогам найбільшою мірою відповідають представники цефалоспоринів другого-третього генерації, найбільш популярні при проведенні передопераційної антимікробної профілактики.

Ефективність цефалоспоринів підтверджує приклад використання цефоперазону (цефобідом). Протягом всього часу оперативного втручання концентрація цефоперазону в тканинах перевищує МПК50 для найбільш значимих у розвитку нагноєння операційної рани мікроорганізмів: Enterobacter spp. - 0,002-0,1 мг / л; Escherichia coli - 0,02-2,0 мг / л; Proteus spp. - 0,002-0,5 мг / л; Staphylococcus spp. - 0,1-0,5 мг / л; Streptococcus spp. - 0,06-0,5 мг / л.

Підвищення дози цефоперазону більше 1 г з метою збільшення його тканинної концентрації не виправдано, оскільки ефективність бета-лактамів залежить від часу, протягом якого концентрація антибіотика перевищує МПК. Введення 1 г цефоперазону цілком достатньо для підтримки адекватної концентрації препарату в тканинах під час оперативного втручання.

Через 90 хв від моменту введення величина пенетрации цефоперазону в підшкірну жирову клітковину і в м'язи досягає 50% сироватковоїконцентрації і не змінюється в більш пізні терміни. Досягнення максимальної тканинної концентрації цефалоспоринів в підшкірній жировій клітковині і в м'язах має принципове значення, оскільки підшкірний жировий шар служить «інкубатором» для розвитку мікробної флори в рані.

Особливо хотілося б відзначити перспективи застосування препарату при екстрених операціях з приводу гострого апендициту, гострого холециститу, перфоратівних гастродуоденальних виразок, гострих гастродуоденальних виразкових кровотеч. Цефоперазон має низку позитивних якостей, необхідних при профілактичному його застосуванні.

Неодмінною умовою вибору антибіотика для профілактики інфекційних післяопераційних ускладнень в гнійної хірургії є спектр антимікробної дії препарату при емпіричному застосуванні. Цефоперазон (цефобид) по суті перекриває діапазон можливих основних збудників ранової інфекції: ентеробактерії, ентерококи, протей, стафілококи, стрептококи, бактероїди. Дані мікроорганізми в умовах ендогенного інфікування високочутливі до цефалоспоринів третьої генерації і перш за все до цефоперазону.

Другою важливою умовою профілактичного застосування цефоперазону (цефобідом) є його здатність до пенетрації в тканини і до збереження достатньої концентрації в сироватці крові і тканинах операційної рани на весь період оперативного втручання. Болюсное внутрішньовенне введення 1,0 г препарату за 30 хв до початку операції забезпечує достатню концентрацію (більш МПК50) в тканинах операційної рани на протязі всього оперативного втручання. Введення цефобідом в зазначеній дозі не чинить токсичного впливу, а співвідношення вартість / ефективність виявляється оптимальним.

Антибактеріальний ефект цефобідом по МПК в тканинах і сироватці крові забезпечується протягом усього оперативного втручання. Вплив на бактероїди визначає можливість використання цебофіда в якості монотерапії.

З урахуванням основних принципів специфічної профілактики післяопераційних гнійних ускладнень варіанти вибору антибіотиків різні. Препарати вводять внутрішньовенно.

В торакальної хірургії:
• клафоран 1,0 + карбенициллин 2,0 г;
• линкомицин 0,6 г + доксициклін 0,1 г;
• цефуроксим 1,5 г;
• тиенам 2,0 г;
• амоксицилін / клавулонат 12 м

У абдомінальної хірургії:
• цефуроксим 1,5 г;
• цефалоспорини третього покоління 1,0 г + метроджіл 1,0 г;
• кліндаміцин 0,6-0,9 г + гентаміцин 1,5 мг / кг;
• гентаміцин 1,5 мг / кг + метроджіл 0,5-1,0 г;
• цефоперазон 1,0 г;
• амоксицилін / клавулонат 1,2 г;
• ампіцилін / сульбактам 1,5 г;
• цефолітін 2,0 м

При хірургічному лікуванні гнійних захворювань сечостатевої системи:
• клафоран 2,0 гр + метроджіл 100 мг;
• тиенам 500 мг 2 рази;
• офлоксацин 100-400 мг 2 рази;
• ампіцилін / сульбактам 1,5 г;
• амоксицилін / клавулонат 1,8 м

Гнійні захворювання опорно-рухового апарату:
• гентаміцин 80 мг 2 рази + ампіцилін 1,0 г;
• клафоран 1,0 в / м + лінкоміцин 0,3 - 2 рази на добу;
• азитроміцин 0,5 г;
• ломефлоксацин 400 мг;
• ванкоміцин 1,0 г;
• цефазолін 1,0-2,0 м

Курс профілактичного застосування антибіотиків при «чистих» операціях обмежений етапом операції. У гнійної хірургії антибіотики застосовують протягом 48-72 ч. Курс профілактичного застосування антибіотиків визначається особливостями фармакокінетики. Так, цефобид вводять внутрішньовенно болюсно по 1,0 г через кожні 12 годин після першого (доопераційного) введення. Це забезпечує швидке створення необхідної і достатньої концентрації антибіотика в тканинах операційної рани.

Уніфікованих схем антибіотикопрофілактики в хірургії немає. Один антибактеріальний препарат сам по собі не в змозі забезпечити профілактику нагноєнь операційних ран. Комплексний підхід до профілактики ускладнень з урахуванням стану хворого, особливостей мікробної флори, характеру, обсягу, травматичності і тривалості оперативного втручання, використання можливостей неспецифічної і специфічної профілактики дозволяють домогтися успіху в попередженні операційних гнійних ускладнень.