анатомія стравоходу

ТЕМА ЗАНЯТТЯ: Захворювання стравоходу.

МЕТА ЗАНЯТТЯ: Вивчити етіопатогенез, клініку, методи діагностики і лікування захворювань стравоходу.

ТРИВАЛІСТЬ ЗАНЯТТЯ: 4 години.

МІСЦЕ ПРОВЕДЕННЯ ЗАНЯТТЯ: Палати, перев'язочна, операційна, навчальна кімната.

ОСНАЩЕННЯ ЗАНЯТТЯ: Набір слайдів, рентгенограм, таблиць, інструментарій.

МЕТОДИЧНІ ПОРАДИ З ПІДГОТОВКИ ДО ЗАНЯТТЯ.

Довжина стравоходу у жінок в межах 23-24 см, а у чоловіків в межах 25-30 см (Тонков В. Н. 1962). В даний час вважають, що довжина стравоходу у дорослої людини складає в середньому 25 см.

Грудний відділ стравоходу починається біля верхньої межі заднього середостіння (ThII) і закінчується біля входу в стравохідний отвір діафрагми на уровнеThIX-X. Цей найдовший відділ стравоходу (16-18 см) тісно прилягає до медиастинальной плеврі і тонким шаром пухкої клітковини відділений від хребетної фасції. ОтThIIдоThIV-Vпіщевод лежить лівіше трахеї, на уровнеThIIIон перехрещується з дугою аорти, на рівні ThIV - з непарної веною. На висотеThVпіщевод досить тісно прилягає до лівого головного бронху і біфуркації трахеї. Зліва від стравоходу на цьому рівні проходить грудну лімфатичну протоку, поворотний нерв, дуга аорти або підключичної артерія. На рівні біфуркації спереду до стравоходу примикає задня стінка лівого передсердя, відокремлена перикардом. На 2-3 см вище діафрагми поблизу поверхні лівого шлуночка стравохід відхиляється вліво під кутом. По ходу всього грудного відділу до стравоходу близько прилягають медіастинальні, паравертебральні, парааортальні і особливо трахеобронхіальні і біфуркаційні лімфовузли. Таке близьке сусідство з усіма органами середостіння необхідно враховувати при захворюваннях і пошкодженнях стравоходу.

Діафрагмальний відділ стравоходу, найкоротший (1.5-2.5 см), розташований на рівні стравохідного отвору і вкрай рідко - на рівні загального аортальному-стравохідного отвору, в нормі на рівні ThIX-Xна 2-3 см спереду від хребетного стовпа і на 1 см лівіше середньої лінії тіла. Фіброзно-м'язове кільце, яка бере участь в розкритті кардії, забезпечує її герметичність, а досить пухка клітковина всередині діафрагми забезпечує стравоходу рухливість в поздовжньому напрямку. Цей важливий у функціональному відношенні відділ стравоходу, що не має в спокої просвіту, M.Brombart (1956) назвав епікарді.

Зовнішньої нижньою межею кардії вважають зазвичай сформований до кінця першого року життя гострий кут впадання стравоходу в шлунок - кут Гіса. Він являє собою кут переходу однієї бокової стінки стравоходу в більшу кривизну шлунка, тоді як інша бокова стінка плавно переходить в малу кривизну.

Припускають, що функціонально це місце перешкоджає регургітації. Його ефективність прямо залежить від гостроти кута Гіса. Внутрішньої нижньою межею визнається зазвичай складка слизової (plicacardiaca). Повітряний міхур шлунка і внутрішньошлункової тиск сприяє щільному прилягання клапана слизової оболонки до правої стінці, запобігаючи тим самим закидання вмісту шлунку в стравохід.

В даний час визнають існування 4-х фізіологічних звужень стравоходу (зменшення діаметра більш ніж на 1/3). У місцях звуження частіше затримуються чужорідні тіла, виникають травми, езофагіти, рубці і новоутворення. Скелетотопіческі звуження розташовані на рівні CVI (перше), ThIII (друге, аортальне), ThV (третє, бронхіальне), ThX (четверте, ніжки діафрагми).

У клінічній практиці прийнято умовний розподіл стравоходу на сегменти (M.Bromart, 1956):

трахеальний (наддіафрагмальной) довжиною 8-9 см від гирла стравоходу до дуги аорти;

аортальний - довжиною 2.5-3 см, відповідає діаметру дуги аорти;

бронхіальний сегмент - розташований на рівні біфуркації трахеї; деструкція даного сегмента пухлиною лівого бронха або центральним раком легені призводить до бронхоезофагеальним свищам;

аортальному-бронхіальний сегмент - між нижнім краєм дуги аорти і верхнім краєм лівого головного бронха; тут нерідко виникають пульсіонние дивертикули;

надбронхіальний сегмент довжиною 4-5 см, від біфуркації до лівого передсердя; ураження біфуркаційних лімфатичних вузлів нерідко призводить до розвитку тракційних дивертикулів стравоходу;

ретроперікардіальний сегмент. прилягає спереду до стінки лівого передсердя, а ззаду - до низхідній аорті; в цьому сегменті частіше, ніж в інших, проявляються функціональні розлади стравоходу (дискінезії);

наддіафрагмальной сегмент довжиною 3-4 см; в даному сегменті можна спостерігати епіфренальние дивертикули, варикозно розширені вени, термінальні рефлюкс-езофагіти, грижі, пептичні виразки і стриктури;

внутрідіафрагмальний сегмент має в середньому довжину близько 2 см; патологія цього важливого ділянки стравоходу призводить до утворення вроджених і набутих гриж стравохідного отвору діафрагми, рефлюкс-езофагітом, виразок і стриктурам, ахалазія, пухлин і ін. органічним ушкодженням; крім того, багато видів дисфункції обумовлені розладом цього сегмента;

черевної сегмент довжиною 3-4 см, називається передоднем, або фізіологічної кардией. Цей сегмент разом з діафрагмовим і кард складають єдиний механізм регуляції кардії.

Васкуляризация стравоходу в порівнянні з іншими відділами травного тракту виражена слабше через відсутність єдиної пищеводной артерії. Шийний відділ стравоходу забезпечується гілками нижньої щитовидної і частково лівої підключичної артерією. Грудний відділ васкулярізіруется гілками бронхіальних і міжреберних артерій і грудної аорти. Краще за інших забезпечується кров'ю черевної відділ, покритий очеревиною, отримуючи харчування з нижньої діафрагмальної і лівої шлункової артерій. Інтрамуральна судинна мережа найбільш розвинена в підслизовій оболонці, в якій артеріальний сплетіння живить слизову і м'язову оболонки. Кров відтікає по венулам в досить складне за будовою венозний сплетіння, основним колектором якого є центральне подслизистое сплетіння, що лежить поруч з артеріальним. Головними венозними магістралями в шийному відділі служать щитовидні і бронхіальні, в грудному - парні і непарні, тобто система верхньої порожнистої вени, в черевному - вени шлунка та печінки, тобто система ворітної вени. Таким чином, вени грудного та черевного відділу створюють важливий в клінічній практиці портокавальний анастомоз.

Для лімфатичної системи стравоходу характерна поздовжня орієнтація, тобто відтік лімфи або вгору, в бік глотки або вниз, в сторону шлунка. У зв'язку з цим метастази при раку шлунка спочатку поширюються інструментально і лише пізніше виявляються в регіональних лімфатичних вузлах. Зазвичай лімфа шийного відділу стравоходу спрямовується в регіональні вузли близько трахеї (паратрахеальние вузли) або уздовж яремної вени. Лімфа середньої третини стравоходу відтікає в медіастинальні, біфуркаційні і трахеобронхіальні лімфатичні вузли. З нижнього відділу стравоходу лімфа прямує уздовж органу, тому при раку цієї частини стравоходу, кардії або верхнього відділу шлунка можливе метастазування в надключичні лімфатичні вузли. Спільність розвитку стравоходу і шлунка підтверджується і відтоком лімфи з нижніх сегментів стравоходу в лімфатичні вузли верхнього відділу шлунка і частим розвитком кардіоезофагеального раку.

Іннервація стравоходу складна і своєрідна. Парасимпатична іннервація здійснюється через блукаючий і поворотний нерви, симпатична - через вузли прикордонного і аортального сплетень, гілки легеневого і серцевого сплетінь, волокна сонячного сплетення і гангліїв субкардіі. Численні нервові гілки утворюють поверхневі передні і задні сплетення стравоходу. Переднє сформовано в основному волокнами правого блукаючого нерва, заднє - лівого. Інтрамуральний нервовий апарат складається з трьох тісно пов'язаних один з одним сплетінь - адвентициального, міжм'язового і підслизового. У них є своєрідні гангліозних клітини (клітини Догеля), що зумовлюють автономну внутрішню іннервацію і місцеву регуляцію рухової функції стравоходу. Блукаючі нерви своїми м'якушевими волокнами пов'язані з інтрамуральними сплетеннями, а безмякотние - з іншими внутрістеночних сплетеннями. Частина безмякотних волокон закінчується на м'язових клітинах. Таким чином, стравохід, подібно серцю, має як би свою власну автономну нервову систему. Рефлекторна саморегуляція здійснюється в основному інтрамуральними сплетеннями.

Шийна частина стравоходу иннервируется зворотним нервом, грудна - гілками блукаючого і симпатичного нервів, нижнім чревного нервом. Волокна поворотного нерва іннервують поперечно-смугасту мускулатуру, симпатичного - гладку мускулатуру стравоходу. Еферентні нервові волокна крім м'язів іннервують залози стравоходу, а аферентні волокна (ThV-VII) здійснюють сенсорну іннервацію. Слизова оболонка чутлива до теплових, больовим і тактильним роздратувань, причому найбільш сприйнятливі дистальні сегменти і кард. До механічному роздратуванню найбільш чутливі область гирла стравоходу і місця фізіологічних звужень. Сенсорна іннервація здійснюється блукаючим нервом, головним регулятором моторики стравоходу. Симпатична нервова система контролює тонус стравоходу. Таким чином, стравохід і кардіо містять власний інтрамуральний нервово-м'язовий апарат, регульований центральної і вегетативної нервової системою.